医学反思性教学模式在实习生临终关怀教育阶段的实施和探讨

2019-02-24吴昊

医学教育研究与实践 2019年4期

吴昊

(复旦大学附属中山医院消化科，上海 200032)

随着人口老龄化和医疗技术的进步，为满足终末期患者的需求给临床医生带来了更多的挑战。临终关怀意味着生命的尽头，大量的证据表明终末期患者有着强烈的抑郁症状，因此临终关怀不局限于减轻患者的痛苦，还在于减轻患者和家属的心理压力，以更平静和从容的心态去面对死亡。对医学生加强临终关怀教育可以帮助其树立正确的人道主义精神，给予终末期患者在生命尽头的支持和尊严，有助于形成良好的医患关系，有利于减少医疗纠纷。为了应对这些挑战，医学生必须学会与患有复杂和严重疾病的患者进行有效和富有同情心的沟通。有研究表明，刚踏上临床的实习生及住院医生普遍感到与生命尽头的患者在沟通过程中存在困难，感到措手不及，缺乏充分的准备和技巧[1]。

医学生在向医生这个角色转变的过程中，主要注重临床诊疗技能的学习和训练，而在告知患者病情和临终关怀等医患沟通方面没有足够的重视和研究，而且目前我国大部分医学院校未设置临终关怀课程，少数具备该课程的院校教育模式仍局限于基础理论的课堂教学。此外，在实际临床诊疗过程中医学生并不总是出现在与患者及家属进行重要讨论的情景中，通常发挥不了积极作用。出于这些原因，对医学生进行临终关怀的培训成为突出的医学教育话题，促使我们在实习带教阶段引入新的教学模式，组织年轻的实习医生积极参与互动，确保我们的医学生能受到与终末期患者及其家属进行有效沟通的培训。在医疗教育中加强临终关怀教育，可以让实习生了解生命的价值，在临床活动中加强人道主义精神，在保证患者生命质量的前提下，减轻临终患者的痛苦。在本文中，我们描述了基于反思性教学模式的临终关怀沟通技巧的经验和分析，真正提高实习生与癌症等危重患者的沟通能力。

1 反思性教学模式介绍

反思性教学是依靠发展逻辑推理技能和推敲判断的基础上，以反思的态度进行批判性分析的过程，是近年在欧美备受重视的一种促进教师专业发展的培养理论[2]。反思性教学不同于其他主流的教学策略，主要是通过回顾性自我剖析让参与者更积极主动地发现问题和总结经验。随着姑息治疗教学的兴起，人们越来越重视医学内部的反思，作为认识死亡和与临终患者沟通潜在的手段，反思自身表现的能力是医护人员参与临终关怀培训的重要组成部分，也是个人和职业发展的关键技能。因此，反思已成为评估和再验证过程中的重要元素，包含个人参与的认知和情感活动，从探索过程中获得经验产生新的认识和理解。反思也可以改善产生的不适情绪，得以支持依靠过去的经历、文化或信仰的临终患者。从本质上讲，反思是一种回顾过去经验的方法，思考其意义和反馈，然后应用这些新的见解或学习所得重新运用于实践。

自我反思方法应根据参与者的学习方式和偏好以及特定教学计划来确定。以前的研究强调为了使反思性教学有效，教师在这个过程中应协调和帮助学生进行评估和分析。如果没有这种指导，反思可能会限制学生发展和减少扩展机会。自我反思可以以多种不同的形式进行，包括一对一辅导、小组讨论和论文等书面方法。反思性写作是将反思纳入医学教学的一种方式，与面对面方法相比具有更易于管理和评估的优势，为那些没有反思实践经验的医学生提供了最有效的媒介，并为反思思维提供了直接的格式。当实习生第一次接触临终患者或死亡时，反思性练习尤为重要，这样他们可以了解什么是非常令人痛苦的经历，产生共情心理。然而更重要的是，这种经验应尽可能鼓励实习生以积极的心态关注临终患者，并为未来的关于姑息治疗的医学事业打下基础。而不同患者在接近其生命结束时遇到的各种专业和个人问题，这些实例为这种反思性教学提供了宝贵的机会。此外，反思对于保持未来职业的可持续发展是必须的。

2 反思性教学模式设计

2.1 目的

帮助医学生在临床实习期间了解和反思死亡、临终关怀和姑息治疗。该研究有两个目标：探讨医学生如何在临床实习期间了解和处理死亡、临终关怀和姑息治疗；使用反思性文章的分析来提供见解，以改善关于临终关怀和姑息治疗的医学教育。实习阶段是医学生从学校到临床转变的桥梁，也是正式医生生涯的开端，这些意味着实习阶段的教学方式和方法对其在今后医疗过程起到关键的转折作用。而针对临终关怀教育的反思性教学方法使实习医生获益匪浅，主要包括促进人文素养的提升、加深对专业理论的理解以及交流沟通能力的提升。

2.2 教学步骤与方法

(1)使用模拟患者

使用标准化模拟病人，笔者所在的临床医学院有一支由戏剧学院学生组成的模拟病人队伍，他们是经过培训的可重复地模拟患者情境的演员。通过模拟病人不仅能让学生练习这项具有挑战性的沟通任务，同时不必担心对实际患者造成伤害，便于为随后的过程树立反思基调[4]。每个实习生采访标准化模拟病人15～20分钟，带教教师可在结束后指导并展示沟通技巧，学生可根据模拟患者和教师的反馈进行反思性写作。

课程所涉及的模拟情境往往是通过真实病例改编而来，可以包含生死概念、医患问题、家庭伦理问题、未来职业规划、医护交流等深刻的问题，给实习医生一堂生动的人文体验课。例如模拟晚期癌症患者的家属在照顾患者中的疲惫辛苦以及背后透露出的无奈，而作为医生应该做到理解家属的焦虑和辛劳,从共情的角度与患者家属交流，一起帮助患者更加从容地面对生命；模拟当遇到紧急突发事件时，医院场景中的真实气氛，紧张而有序，包括一系列急救或安抚措施都有益于培养和塑造实习医师对这份职业的自豪认同感，勇敢承担应有的责任；模拟当下媒体报道的或经过亲身经历的改编的医疗纠纷事件，观察医师和标准化模拟病人的交流反应，给出应对策略并发表客观评论和看法；当然还可以模拟很多关怀临终患者的温情的医患交流场景，能够带来全新的人际交往体验，在主动思考中总结和升华医患交流的感悟。实习医师阶段的人文学习也是对人际交往、医患沟通能力的一次全面锻炼与提升，通过日常查房交流及各种临床操作或手术前的谈话都是沟通能力的体现，是贯穿医师职业生涯的必备素质。

(2)面对实际患者

在使用模拟病人获得一定的沟通技巧后，允许实习生在获得患者主诊医生的评估和许可的情况下，征求患者及家属的同意，从认真学习患者的病史记录开始，借助临床带教教师的指导，以开放式和以患者为中心的方式与患者以及家属进行面对面的沟通交谈。此外，要求实习生收集患者的主诊医生、护士和其他相关专业人员的观点。实习生在实施过程中积极思考关于生命终结的核心问题，包括：患者身体和心理症状以及这些症状的临床管理；患者遭受痛苦的类型和来源以及这些痛苦是如何得到解决的；反思与患者、家属和诊治护理人员交流过程。最后，每个学生都会进行反思性写作并分享对这种体验的个人反思，包括的问题有：与终末期患者交谈的感觉如何？什么问题对你有挑战性？你如何才能更好地应对困难以便为患者提供更好的诊疗？你如何获得支持和帮助？[5]带教教师在实施过程中给与协作指导，最后给与点评。

通过面对实际患者不仅能帮助实习医生建立回顾反思的意识和习惯，并且实际患者不同于教科书和模拟病人，变化是多样的，存在很多疑难和复杂问题，年轻医师在疑难杂症的处理解决中可以提升专业素养。实际病患的个体临床表现与诊治不同于课本上的按系统按章节解释说明的典型病例，往往是随机的甚至是累及多系统多器官的病例或者是罕见病例，这就需要实习医生在反思的过程中将所学的理论知识进行转换，建立临床诊疗思维，甚至借助参考文献及书记温故知新，强化和加深对实际病例的理解。

2.3 教学效果评估

学生们一致认为以上两种模式都是一种宝贵的经验。学生需要体验提问、交流、情绪感知、反思和学习。在这两种课程中，学生通过实际沟通，提出问题来实时评估患者(或标准化病人)并相应地做出反应，积极有效地学习沟通技能。反馈是基于行为的可以帮助学习者提高技能。实习生在初始阶段对学习或提高与重病患者沟通的反应是多种多样的。许多医学生在交流过程中过于依赖患者，谈话过程和情绪被患者所主导，无法改变临终患者的情绪和无助。这种反应导致许多医学生开始广泛反思死亡甚至是自身死亡概率、临终关怀的价值、家属的心情及牺牲以及临终患者的勇气等。有些学生感到不知所措，不知道该说些什么；有些担心在压力情况下失去对情绪的控制；还有些学生认为任务既简单又直接，无需考虑实质内容。例如，实习生可能认为告诉患者新的癌症诊断只是告知真相；或者当诊治患有无法治愈的疾病但没有特定治疗方法的患者时，实习生可能会认为他的角色是多余的，为避免患者更多的紧张焦虑而减少了交流；此外还有实习生经常担心他们会说错并对患者造成伤害。实习生缺乏反思的临床经验，这种教学模式的核心是自我反思和自我意识，反思和自我意识可以培养从经验中学习临终关怀的方式方法。同样，笔者认为自我反思对于培养有效的临床沟通技巧至关重要，可以帮助降低职业倦怠的风险。

例如有实习生在反思的过程中描述，当终末期患者敏感并在交流开始哭泣时，实习生并没有惊慌失措而采用告知患者让他做好准备的时候再与医生沟通，并在交流的过程中富有同理心，最后的结果是患者告诉实习生非常愿意见到这位实习生并与他交谈。如何富有同理心的关键在于实习生在处理病例时，将患者视为“整体”而不是“一系列症状”，让患者们看到医生专注于的是走向生命尽头的人而不仅仅是疾病。当将患者视为“人”时便更容易激发同理心。同理心反应了实习生和医生的情绪状态，也体现了临终关怀的基本方法和属性。富有同理心的医生并非常常只是感到抱歉，应该被视为一名专业和有能力的临床医生处理死亡能力的重要特征。同理心是一种策略、一种行动计划、一种技术、一种需要学习和坚持的东西。

在反思性教学过程中特别值得指出的是反思性写作这种有效的方法，不仅提供了廉价而简单的媒介以促进重要和持续的反思过程，并且对于许多实习生在培训期间可作为考察和监督的内容。随着时间的推移，这些写作条目可以反应重要的焦点转折，从最初关注死亡和交流的经历到展望他们的学习成果，反思如何应对和发挥持续作用。我们相信可以通过学习和反思经验来说明实习生的个人成长。我们可以在对实习生反思教育和培训的基础上进行完善修订并借鉴推广到更多的医务工作者身上。