单孔腹腔镜手术诊治输卵管妊娠在基层医院的应用价值

樊慧流，应婷，张佳

(广西省柳州市妇幼保健院，柳州 545000)

受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠(又称宫外孕)，是妇产科常见的急腹症，发病率约2%，是孕产妇死亡原因之一。输卵管妊娠约占异位妊娠的90%～95%左右，其中壶腹部最多见，约占75%～80%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠最为少见[1]。异位妊娠的治疗方法有药物治疗和手术治疗。手术治疗首选腹腔镜手术，研究证实腹腔镜手术治疗异位妊娠临床效果满意，已经在妇产科领域得到广泛应用[2]。随着医疗技术的发展，尽可能减少手术创伤是微创外科的发展方向，也是妇产科手术医生的追求目标，单孔腹腔镜手术方式在临床的应用就证实了这一点[3]。本研究回顾性分析2017年8月至2018年3月我院分院收治的手术治疗输卵管妊娠患者的临床资料，比较单孔腹腔镜手术与传统三孔腹腔镜手术的相关指标，旨在为基层医院治疗输卵管妊娠时选择合适的手术方式提供参考。

一、资料与方法

1.临床资料：收集2017年8月至2018年3月在我院分院行腹腔镜手术治疗的84例输卵管妊娠患者的临床资料，年龄17～41岁，孕次1～5次。所有患者术前经妇科B超、血HCG检测、妇科常规检查、阴道后穹窿穿刺等检查确诊为输卵管妊娠。患者生命体征均平稳，肝肾功能、凝血功能、电解质水平、凝血功能、心电图、胸片等检查均无异常，排除合并有严重的内外科疾病，排除失血性休克及手术禁忌症者。经患者及家属知情同意，并签署手术知情同意书。

根据术式不同将所有患者分为单孔腹腔镜组(单孔组，38例)和传统腹腔镜组(传统组，46例)，比较两组患者的一般资料、术中及术后情况等。

2.手术方法：单孔组(38例)：所有患者行气管插管全身麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，建立气腹。经脐做10 mm长的纵切口，气腹针穿刺，充气，形成气腹，置入1枚10 mm Trocar，置入腹腔镜观察，评估经脐单孔腹腔镜手术的可行性后，于脐部切口左右侧分别扩大切口5 mm，分别置入2枚5 mm Trocar，分别置入分离钳和吸引器。尽量吸出腹腔积血后，调整手术床为头低足高30度，使肠管上移，拨开肠管大网膜，暴露出子宫，安放举宫器，可清晰暴露出双侧附件，找出妊娠病灶及出血点，有盆腔粘连先行盆腔粘连分离术；根据患者病情及是否有生育要求选择手术方式。行患侧输卵管切除或输卵管开窗取胚术。输卵管切除术：提起患侧输卵管伞端，沿输卵管系膜电凝并电切分离输卵管直至峡部，电凝切断输卵管。标本经装袋后经脐孔取出。3-0可吸收线间断缝合切口筋膜层及皮下组织。输卵管开窗取胚术：在患侧输卵管妊娠包块周边的输卵管系膜内注射稀释的垂体后叶素6 U，以减少术中出血，单极电凝沿输卵管妊娠包块纵轴切开，分离管壁及胚胎组织，清除胚胎组织及血块，创面双极电凝止血，无须缝合。

传统组(46例)：采用传统三孔腹腔镜器械，第1个穿刺孔于脐部做一纵长10 mm切口，进气腹针，充气，形成气腹，置入10 mm Trocar，成功后置入腹腔镜。第2个穿刺孔选择在患者左侧(术者位置)髂前上棘与脐部连线的中点相当于反麦氏点做一长5 mm切口，置入5 mm Trocar。第3个穿刺点选择在耻骨联合上缘20 mm、左旁开正中线20～30 mm，相当于脐韧带外侧缘，置入5 mm Trocar，进入腹腔后的手术步骤同单孔腹腔镜组。

两组患者术后均未使用止痛泵，均予抗生素预防感染治疗，按腹腔镜术后常规护理。

3.观察指标：记录两组患者手术时间、术中出血量；术后第1天查血HCG值了解下降情况；观察患者术后腹部伤口疼痛情况；观察术后肛门排气、下床活动时间；记录有无手术并发症：出血、切口感染、皮下气肿、有无发热等情况；记录出院时间等。出院时由患者填写住院手术满意度问卷，评价及分值分别为：不满意(0分)，一般(1)，满意(2分)，非常满意(3分)。

4.统计学处理：采用SPSS 19.0软件进行数据录入及统计分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

二、结果

1.手术整体情况：两组患者手术均顺利完成，单孔组中切除患侧输卵管20例，保留患侧输卵管行输卵管开窗取胚术18例；传统组中行患侧输卵管切除术32例，行患侧输卵管开窗取胚术14例。两组患者术中及术后均无并发症发生，腹部伤口均愈合良好，术后病理结果均支持输卵管妊娠，术后随访无1例出现持续性异位妊娠。

2.两组患者一般资料比较：两组患者的年龄、体重指数(BMI)比较无显著性差异(P>0.05)；两组患者既往腹部手术史、盆腔粘连、手术方式等情况见表1。

3.两组患者术中、术后情况比较：单孔组手术时间显著长于传统组(P<0.05)，尤其合并有盆腔粘连时手术时间显著增加。单孔组术后满意程度明显高于传统组(P<0.05)。两组患者术中出血量、术后肛门排气时间、术后止痛药使用率、住院天数等比较，均无显著性差异(P>0.05)(表2)。两组患者术后24 h血HCG值均较之前下降超过50%，术后无持续性异位妊娠发生。

表1 患者一般资料比较[(-±s)，n]

表2 两组患者术中、术后情况比较[(-±s)，%]

注：与传统组比较，*P<0.05

三、讨论

1.单孔腹腔镜的优势：传统腹腔镜手术通常需要在腹壁上做3～4个穿刺孔进行操作，与开腹手术相比，其本身已属于微创手术。随着经济及医疗技术的提高，很多基层医院都有腹腔镜设备，均可开展腹腔镜手术。腹腔镜手术因其创口小、对组织损伤小且美观性高等优点被广大医生和患者广泛接受，目前腹腔镜手术也已成为诸多妇科手术的标准术式[4]。单孔腹腔镜是在传统腹腔镜的基础上发展起来的。经脐单孔腹腔镜手术(LESS)是自然腔道内镜手术(NOTES)[5]的一种，NOTES是医疗技术领域的前沿创新，是一项全新的、以内镜为工具的微创外科手术方式，即通过胃、食道、结肠、阴道、膀胱等自然通道进入手术部位进行治疗，体外不留任何疤痕。脐是人体胚胎时期的自然孔道，经脐进入既能隐匿腹部瘢痕，又可避免经胃、阴道或直肠等腔道可能的感染问题，同时可以使用常规腹腔器械，于是有了单孔腹腔镜。单孔腹腔镜手术切口位于脐部，为脐部皮肤皱褶所遮盖，美容效果令人满意[6-7]。因此，单孔腹腔镜手术的优势在于：微创性、美容性、经济性。

2.单孔腹腔镜与传统腹腔镜的比较：本研究中两组患者术中出血量、术后肛门排气时间、术后止痛药使用等情况组间无显著性差异，且患者术后的满意度明显增加。提示单孔腹腔镜手术治疗异位妊娠的美容效果显著，患者满意度高，该结论与相关研究结果[8-9]一致。单孔腹腔镜组手术时间显著长于传统组，分析其可能原因在于：(1)手术方式：行输卵管开窗取胚术时需切开输卵管妊娠病灶，病灶取出时创面有时出血多，需反复电凝止血，增加手术时间；(2)既往有腹部手术史、盆腔粘连、肠粘连、肥胖等因素者亦会均影响手术操作，则手术难度增加，手术时间也相应延长；(3)单孔腹腔镜操作存在一个比较关键的局限因素即手术器械的相互干扰，因为所有器械均由单一孔道进入腹腔，违背了传统腹腔镜操作的三角分布原则，容易产生“筷子效应”；另外，多数腹腔镜光纤是垂直与内镜相连的，旋转时很容易干扰其他器械的操作，因此术者与助手也容易存在冲突；(4)手术医师对单孔腹腔镜手术操作尚不熟练。这些因素都对单孔腹腔镜手术的开展存在一定程度的制约。

3.单孔腹腔镜在基层医院的可行性：单孔腹腔镜与传统腹腔镜手术相比，患者的住院天数没有增加，且患者术后的满意度明显增加。虽然单孔腹腔镜手术时间显著长于传统三孔腹腔镜(P<0.05)，但随着手术操作的娴熟，手术操作时间可以缩短[10]。在临床上，异位妊娠是比较常见且多发的一种女性疾病，最为常见的异位妊娠就是输卵管妊娠，目前其发病率呈逐年递增的趋势[11]。在基层医院，很多异位妊娠患者为未婚女性，本次研究病例中，单孔组中未婚女性有19人，其中最小的年龄为17岁，传统组中未婚有21人。未婚年轻女性对手术渴望及要求是更加微创化、更加美观，她们希望在微创的基础上甚至做到腹壁无疤痕。单孔腹腔镜手术因切口小、创伤小、疼痛轻、恢复快及并发症少等优点，得到广大育龄群众的欢迎[12]，故在基层医院推广单孔腹腔镜可能更能满足女性患者的要求，且手术安全有效，值得在临床中应用及推广。但单孔腹腔镜手术操作者要求较高，因此开展初期应尽量选择相对简单安全的手术进行[13]，因此开展初期手术病例的选择也很重要，尽量选择：(1)既往没有腹部及盆腔手术史者；(2)不合并盆腔脏器其他部位的肿瘤或病变，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等；(3)手术方式以选择切除患侧输卵管者为优；(4)非失血性休克患者。有报道认为采用前端可弯曲的手术器械能避免传统腹腔镜器械直线操作引起的碰撞[14-16]，磁力牵拉系统、摄像机等的应用可以协助更好地暴露镜下靶器官[17]，为微创操作带来更多的便利和更高的效率。随着医疗器械的不断发展，相信这些问题以后都可以得到更好地解决。同时基层医院医生应不断学习、积累经验、提高手术技巧，提高单孔腹腔镜手术操作的有效性和适应性。