经鼻高流量湿化氧气治疗对脑卒中后全身炎症反应综合征的疗效

何萍 倪健强无锡市人民医院神经内科（江苏无锡494）；苏州大学附属第一医院神经内科（江苏苏州5006）

全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是急重症患者的常见并发症，被认为是机体针对急性损伤产生的非特异性过度炎症反应，是多器官功能障碍综合征的重要发病基础，直接影响治疗的进程和疾病的预后［1］。已有的研究认为，SIRS 是急性脑卒中常见的严重并发症［2］。脑卒中后机体出现免疫功能调节紊乱，并发肺部感染，容易诱发SIRS 的发生。而卒中后SIRS 又可以使患者机体炎症级联反应升级，加重免疫功能调节紊乱和肺部感染，影响患者神经功能的恢复，增加不良预后的风险［2-3］。如何控制早期发生的卒中后SIRS，减少其对患者病情的影响，是临床神经内科医生急需解决的问题。

卒中后SIRS 的患者年龄大、基础体质差，急性呼吸衰竭和肺部感染发生率高［4］，但机体本身往往不存在严重的呼吸系统器质性损害，急需一种非创伤性、使用方便的氧气治疗方式，早期及时地纠正呼吸衰竭，扭转机体缺氧状态，将肺部感染和SIRS 控制在初始阶段。经鼻高流量湿化氧气治疗（heated humidified high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）作为新型的氧疗方式已经被广泛应用于急性呼吸衰竭的患者中［5］，与机械通气比较，其具备适应范围广泛、无创伤、使用灵活、撤机方便、效果良好等优点［6-7］。本研究针对急性卒中后SIRS 的患者（出现呼吸衰竭但未达到机械通气标准）进行HFNC 治疗，观察其对SIRS 及肺部感染的治疗效果及对脑卒中预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年11月至2018年3月入住无锡市人民医院急性脑卒中后SIRS 患者83例，随机分为2 组：HFNC 组和普通氧气治疗组，纳入标准：急性脑卒中［8-9］合并SIRS［10］，符合Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭诊断。入组患者如12 h 内不能纠正呼吸衰竭、改为机械通气或死亡患者剔除出研究。患者均自愿同意参与研究并签署知情同意书。纳入患者采用随机数字表的方法进行分组。本研究已获得无锡市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法HFNC 组采用HFNC 系统（温度37 ℃，流速35 L/min，氧浓度35%），由文丘里空氧混合阀、MR850 湿化器和RT308 管路组成，并将管路鼻导管与患者连接［11］。普通氧气治疗组采用双鼻导管吸氧（氧流量3 L/min）。治疗持续14 d。

1.3 观察指标与评价记录急性期脑卒中患者的基线NIHSS 评分，用于评估患者神经功能缺损情况。记录患者的基线APACHE-Ⅱ评分及血清C 反应蛋白（CRP），用于评估患者SIRS 的严重程度［12-13］。记录患者的基线CPIS 评分，用于评估患者肺部感染情况［14］。观察治疗7 d 后患者APACHE-Ⅱ评分、CPIS 评分及SIRS 的治愈数，并检测血清CRP；观察治疗14 d 后患者NIHSS评分及CPIS 评分，同时检测血清CRP。记录2组患者3 个月mRS 评分，用于评估患者的预后情况。

1.4 统计学方法正态分布计量资料用均数±标准差描述，均数比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验，计数资料用频数描述，组间比较采用χ2检验。统计软件使用SPSS 19.0，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料分析14 d 内HFNC 组死亡1 例，机械通气1 例，普通氧气治疗组死亡1 例，机械通气2 例，2 组间发生率差异无统计学意义（P＞0.05），均剔除不纳入研究。完成研究共78 例，其中HFNC 组40 例，男25 例，女15 例；年龄50 ～95岁，平均（75.58±9.60）岁；普通氧气治疗组38例，男24 例，女14 例；年龄51 ～94 岁，平均（74.78 ±10.23）岁。2 组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。HFNC 组与普通氧气治疗组组间年龄、性别、脑梗死/脑出血比例、糖尿病史、心脏病史、高血压史、肺部疾病史及吸烟史差异无统计学意义（P＞0.05）。2 组治疗前NIHSS 评分、APACHE-Ⅱ评分、CPIS 评分以及血清CRP 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 研究对象的基本资料Tab.1 General clinical information of patients ±s

表1 研究对象的基本资料Tab.1 General clinical information of patients ±s

例数年龄（岁）男/女（例）脑梗死/脑出血（例）糖尿病史（例）高血压史（例）心脏疾病史（例）肺部疾病史（例）吸烟史（例）基线NIHSS 评分基线APACHE-Ⅱ评分基线血清CRP（mg/L）基线CPIS HFNC 组40 75.58±9.60 25/15 29/11 19 35 10 11 18 18.23±4.06 26.58±4.45 7.61±3.57 8.18±1.63普通氧气治疗组38 74.78±10.23 24/14 27/11 16 32 8 10 16 18.08±4.12 26.13±4.75 7.53±3.25 8.16±1.57统计值-t=0.914 χ2=0.004 χ2=0.020 χ2=0.229 χ2=0.174 χ2=0.171 χ2=0.014 χ2=0.066 t=0.780 t=0.969 t=0.736 t=0.708 P 值-0.364 0.952 0.887 0.632 0.677 0.679 0.906 0.797 0.438 0.336 0.464 0.481

2.2 2组患者治疗后SIRS 治愈数、SIRS 严重程度、神经功能缺损及肺部感染评分的比较经过7 d 治疗后，HFNC 组SIRS 治愈率明显高于普通氧气治疗组（P＜0.05），肺部感染情况HFNC 组CPIS评分明显改善（P＜0.05）。经过14 d 治疗时，HFNC 组NIHSS 评分明显改善，但CPIS 评分2 组间差异无统计学意义（P＞0.05）。HFNC 组90 d 后mRS评分明显改善（P＜0.05）。2 组间血清CRP 检测差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2 组患者治疗后神经功能缺损评分、肺部感染评分血清CRP、APACHE-Ⅱ评分、SIRS 治愈数、mRS 评分的比较Tab.2 Comparison of NIHSS，CPIS，CRP，APACHEⅡ，SIRS cure rate，and mRS between 2 groups ±s

表2 2 组患者治疗后神经功能缺损评分、肺部感染评分血清CRP、APACHE-Ⅱ评分、SIRS 治愈数、mRS 评分的比较Tab.2 Comparison of NIHSS，CPIS，CRP，APACHEⅡ，SIRS cure rate，and mRS between 2 groups ±s

注：*P ＜0.05

组别HFNC 组普通氧气治疗组统计值P 值7 d APACHE-II 14.05±4.36 17.63±4.57 t=3.751 0.000*7 d CRP（mg/L）4.46±3.21 4.58±2.85 t=0.791 0.432 7 d CPIS 评分4.70±1.18 6.55±2.17 t=4.884 0.000*7 d SIRS治愈数（例）31/40 21/38 χ2=4.336 0.037*14 d NIHSS 9.90±3.47 11.39±2.89 t=2.351 0.021*14 d CPIS 评分2.98±1.80 3.05±1.79 t=0.803 0.425 14 d CRP（mg/L）2.54±2.54 2.63±2.03 t=0.789 0.433 3 个月mRS 评分2.60±1.15 3.16±1.15 t=2.423 0.018*

3 讨论

脑卒中后SIRS 是急性脑卒中的常见并发症，是脑卒中病情恶化和预后不良的独立危险因素［15］。以往的研究［2-3］认为，脑卒中的严重神经功能缺损、免疫功能调节异常、卒中后肺部感染的发生以及卒中前基础疾病等均可以导致卒中后SIRS的发生。针对SIRS 的治疗中，中等或高度的氧浓度治疗非常重要，脑卒中相关指南也建议加强早期呼吸道的管理，尽早地给予气道支持及辅助呼吸［8-9］。虽然机械通气在重症呼吸衰竭患者中应用广泛，但是存在加重感染、患者无法依从、适应范围小等问题［16］。因此，临床工作中常常针对这些发生了卒中后SIRS 的患者积极治疗肺部感染的同时使用氧气治疗的方式，用以控制肺部感染，纠正呼吸衰竭，减轻炎性反应。只有在短时间内未能纠正呼吸衰竭，才会考虑机械通气等方法。本研究中涉及的HFNC 可以产生持续的低水平气道正压力，能够扩张鼻咽部，减少呼吸做功及耗氧，在一定程度上复张肺泡，改善氧合作用，冲刷解剖死腔内的二氧化碳，同时湿化后的气体能够改善气道黏膜纤毛活动，便于分泌物清除［17］。该方法临床适应性强，已被广泛应用于重症早期呼吸衰竭的患者，并减少了SIRS 的发生和发展。本研究针对急性卒中后SIRS 的患者进行研究。这部分患者往往合并存在肺部感染及换气障碍，没有严重的基础呼吸系统器质性疾病，尚未达到机械通气的指征，因此针对性地选择新型HFNC，观察其对SIRS 的疗效和神经功能恢复的影响。

研究针对卒中后SIRS 的治疗效果进行评估，采用与炎性反应密切相关的APACHE-Ⅱ评分系统，综合了病理生理变化和神经系统评分评估患者病情的严重程度，指标包括：体温、动脉压、心率、呼吸频率、血电解质、氧合情况、血细胞计数及压积等。结果显示，在同等内科治疗的基础上，使用HFNC 治疗的患者7 d 时SIRS 的治愈数明显增加（P＜0.05），7 d 时APACHE-Ⅱ评分显著好转（P＜0.05）。研究还结合CPIS 评分的指标观察了肺部感染的治疗效果，发现卒中后SIRS 患者7 d内HFNC 治疗较普通氧气治疗更加有利于控制肺部感染（P＜0.05）。这与他人研究结果一致［18］。HFNC 的治疗与普通氧气治疗相比较，具有减少呼吸做功和耗氧、增加氧合作用、改善气道黏膜活力、清除分泌物等优点，因此可以更好地控制患者的肺部感染。而卒中后肺部感染是卒中后SIRS 的主要原因［2］，通过肺部感染的改善可以纠正免疫功能失调，终止炎性级联反应，达到控制SIRS 的效果。研究还发现，患者7 d 后HFNC 治疗与普通氧疗比较，并不能改善患者14 d 时的CPIS 评分，说明HFNC 治疗主要针对的是早期呼吸衰竭的患者，对于后期的肺部感染还是需要更好的药物及其他治疗手段。

本研究还显示，HFNC 治疗较普通氧气治疗更能改善患者的神经功能缺损，14 d 时患者NIHSS评分明显降低（P＜0.05），3 个月时患者的预后评分也有好转（P＜0.05），说明HFNC 治疗在治疗脑卒中后SIRS 的同时有利于脑卒中的治疗和神经功能的恢复。这是由于SIRS 是脑卒中预后不良重要的危险因素。减少和控制炎性反应，减少SIRS 的发生和发展，可以减少脑卒中的其他不良并发症，减少患者不良预后的发生。在治疗SIRS 的同时，卒中后早期肺部感染也得到控制，降低机体的不良炎性反应，提高患者的免疫力，增强组织供氧（特别是最重要的脑组织供氧）。卒中SIRS 的控制和减少还可以提高患者康复能力，增加康复活动量和机体对药物的吸收，更好地提高缺血组织的修复和再生，获得良好的神经功能恢复和预后。研究还选择了与SIRS 密切相关的指标血清CRP进行观察，但并不能观察到与SIRS 和肺部感染一致的结果。这可能与血清CRP 本身特点有关［13］。CRP 与个体免疫机制关系密切，在机体内反应的时间与疾病的发展也不完全一致，同时本研究中病例数有限，也影响了其观察效果。本研究也发现，对于一些鼻部结构异常或者无法保持口唇闭合的患者HFNC 治疗系统效果略差，结果与他人类似［19］。

本研究显示，HFNC 治疗系统可以通过改善患者的呼吸功能，控制肺部感染，减轻炎性反应，治疗卒中后SIRS，促进神经缺损功能的恢复，改善患者预后，值得临床推广。目前本研究存在单中心小样本的缺陷，有待今后大规模随机双盲对照研究进一步证实。