紫杉醇药物涂层球囊扩张结合球囊扩张支架成形治疗动脉硬化性肾动脉狭窄1例报告*

崔世军 郭连瑞 齐一侠 齐立行 李 杨 谷涌泉

(首都医科大学宣武医院血管外科 首都医科大学血管外科研究所，北京 100053)

紫杉醇药物涂层球囊(drug coated balloon,DCB)动脉腔内成形术近年已成功用于治疗冠状动脉和下肢动脉严重狭窄性病变，但少见肾动脉狭窄应用药物涂层球囊治疗的报道。2016年11月，我中心成功施行药物涂层球囊结合支架治疗右肾动脉狭窄1例，随访24个月，血管彩超检查右肾动脉血流通畅，报道如下。

1 临床资料

患者女，68岁，因高血压8年，加重伴肾功能一过性升高9个月，超声及CT血管造影(compute tomography angiography，CTA)检查提示肾动脉狭窄5个月，于2016年11月住院。查体：收缩压170～210 mm Hg，舒张压95～110 mm Hg，肾动脉区未闻及血管杂音。肾动脉彩超提示右肾动脉狭窄(开口处，>60%)。肾动态显像提示右肾血流灌注减低，功能受损。CTA(图1)提示右肾动脉起始部狭窄伴钙化斑块，腹主动脉、髂动脉亦有多处钙化斑块。入院前血肌酐最高86 μmol/L(正常值45～84 μmol/L)，服用羟苯磺酸钙后可恢复至正常。入院时查血肌酐、总胆固醇、甘油三酯均正常。心电图大致正常。超声心动图示左室舒张功能减低。2016年11月28日行肾动脉介入治疗。

手术方法：局部麻醉，取右侧股动脉逆行穿刺，应用猪尾导管及Cobra导管造影(图2)，提示右肾动脉起始部位局限性重度狭窄，狭窄程度超过70%，测量病变长度15 mm，肾动脉开口处直径5 mm。因重度狭窄，同时肾动脉角度大，超滑Cobra导管无法通过狭窄处，换用支撑力强的导丝及导引导管，预扩张球囊管才能通过狭窄段，应用直径4 mm长40 mm的球囊导管(美国，美敦力,Invatec)，8 atm(1 atm=101.325 kPa)扩张狭窄段(图3)，再应用直径4.5 mm长60 mm紫杉醇药物涂层球囊(北京先瑞达医疗科技有限公司，Orchid)6 atm扩张病变段动脉(图4)，造影仍有20%残余狭窄，最后用直径5 mm长15 mm球囊扩张支架(美国，波士顿科技，Express SD)成形，再造影残余狭窄消失(图5)，肾动脉恢复通畅。术后低分子肝素抗凝3天，顺利出院。口服阿司匹林及氯吡格雷2种抗血小板药物治疗12个月，改为阿司匹林单抗血小板药物治疗，瑞舒伐他汀降脂治疗24个月。术后第3、6、12和24个月复查血管彩超检查，右肾动脉支架无再狭窄，血流通畅(图6)。查体血压正常(一直未服用降压药)，血肌酐一直在正常范围。

2 讨论

动脉硬化性肾动脉狭窄是由于动脉硬化斑块增大导致肾动脉狭窄，可引起肾血流灌注降低，继发激活肾素-血管紧张素系统，导致血压升高及心功能不全；而进行性管腔狭窄可导致肾缺血，引起进行性肾实质损害和肾功能降低等肾结构和功能的改变，导致肾功能衰竭[1]，因此，肾动脉硬化性狭窄(atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS)应得到积极有效的治疗。

由于介入技术的微创性，经皮肾动脉成形术(percutaneous transluminal renal angioplasty，PTRA)和经皮肾动脉成形支架植入术(percutaneous transluminal renal angioplasty with stent，PTRAS)成为目前最常用的治疗肾动脉硬化性狭窄的方法[2～4]，然而，肾动脉支架术后有较高的再狭窄率，文献报道为3.5%～53%[5，6]。因此，如何降低术后再狭窄是巨大挑战。药物洗脱球囊(drug-eluting balloon)也许是一个可行的方法。目前药物洗脱球囊已成功应用于治疗冠脉和下肢动脉严重狭窄病变。其原理为通过扩张使球囊表面涂层中的紫杉醇渗透入血管壁中，从而达到抑制血管内膜增生的作用。细胞学和动物实验[6，7]结果表明，紫杉醇具有明显的抗增殖活性。紫杉醇本身具有疏水性和浓聚于动脉内膜的能力，对细胞抑制作用持久，这些特性都有利于局部释放后作用于动脉内膜减少再狭窄的发生。本例采用紫杉醇药物涂层球囊，球囊上的药物浓度为3 μg/mm2，与国际上多数临床试验相同，紫杉醇的剂量要高于冠状动脉标准药物洗脱球囊[7～10]。紫杉醇药物涂层球囊与支架的联合使用理论上可以有效抑制支架刺激血管内膜造成的内膜增生。本例采用球囊预扩张，加上紫杉醇药物涂层球囊扩张，以及球囊扩张支架成形，随访24个月，通畅良好，综合治疗结果满意，远期效果有待进一步随访。还应进一步做紫杉醇药物涂层球囊的对照研究，为肾动脉硬化性狭窄的治疗提供一种新的思路。

图1 CTA提示右肾动脉起始部重度狭窄伴钙化斑块，腹主动脉、髂动脉亦有多处钙化斑块 图2 猪尾导管造影见右肾动脉狭窄超过75% 图3 引导导管置于肾动脉开口，置入直径4 mm长40 mm普通球囊(美敦力)，8 atm预扩张1 min 图4 于路图模式下，在狭窄处置入直径4.5 mm长60 mm药物涂层球囊(先瑞达)，6 atm扩张3 min 图5 用直径5 mm长15 mm球囊扩张支架(波士顿科技)行肾动脉支架成形，造影肾动脉恢复通畅 图6 术后24个月复查彩色多普勒超声检查，提示右肾动脉支架内血流通畅