原发性青光眼与中医肝郁体质关系的研究

孙 河 ，樊晓瑞 ,，董霏雪 ，苏晓欢

中医体质学说源远流长，最早见于《黄帝内经》，如《素问·厥论》中提出“此人者质壮”，《灵枢·阴阳二十五人》提出“木形之人，比于上角，似于苍穹，其为人苍色，小头，长面……”，归纳了不同类型的体质。《黄帝内经》虽没有明确提出“体质”一词，但对体质的形成、影响因素、差异现象及其与疾病和治疗的关系有着全面的认识。至清代叶天士《临证指南医案》提出“体质”一词，如“木火体质”“阳微体质”“湿热体质”等，之后经过历代医家的不断扩充和总结，形成了以中医基础理论为指导，研究人类体质特征、体质类型的生理、病理特点，分析疾病的反应状态、病变的性质及发展趋势，指导疾病预防、治疗以及养生康复的一门学说[1]。青光眼是一组以视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，可分为原发性、继发性和先天性，其中以原发性青光眼多见，其病理性高眼压导致视神经进行性的萎缩，成为世界上的第2位致盲眼病[2]，严重威胁着人类的视觉健康。导师孙河教授多年来一直致力于青光眼视神经保护的研究，发现肝郁证在青光眼的发生、发展中有重要的作用。近年来，国内外的研究表明原发性青光眼的发生、发展与A型性格、焦虑抑郁等因素直接相关[3-6]。中医学肝郁证的症状与A型性格焦虑抑郁有很多相似之处，那么原发性青光眼是否存在某些特定的中医体质特点呢？本研究通过观察原发性青光眼与中医肝郁体质特征的关系，确立原发性青光眼体质及其内涵，为原发性青光眼的早期预防和已发生青光眼视神经保护的治疗提供依据。本研究也进一步支撑了国家自然科学基金项目 《肝郁证慢性高眼压大鼠视网膜神经节细胞miRNAs表达特征及疏肝通窍法对其表达的影响》。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2014年3月—2017年3月期间就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院眼科并确诊为原发性青光眼患者265例，就诊前均未接受过中医辨证施治。其中65例为3年住院病志的回顾性分析；200例为2016年3月—2017年3月期间门诊病例的前瞻性研究，门诊病例经确诊后进行原发性青光眼体质问卷调查。

1.2 诊断标准

1.2.1 原发性青光眼的诊断标准[7-8]原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma,POAG）的诊断标准：（1）高眼压型 病理性高眼压[一般认为24 h眼压峰值超过 21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，眼底有青光眼的特征性损害 （视网膜神经纤维层缺损或视盘形态改变）和（或）视野出现青光眼性损害，房角开放，并排除引起眼压升高的其他因素，诊断为POAG。（2）正常眼压型 24 h眼压峰值不超过正常值上限（眼压≤21 mmHg），眼底有青光眼的特征性损害（视网膜神经纤维层缺损或视盘形态改变）和（或）视野出现青光眼性损害，房角开放，并排除其他疾病引起的眼底及视野变化，诊断为正常眼压型青光眼（normal tension glaucoma,NTG）。

原发性闭角型青光眼 （primary angle closure glaucoma,PACG）的诊断标准：原发性房角关闭，急性或慢性眼压升高（＞21 mmHg），伴有或不伴有青光眼性视盘改变和视野损害，或闭角型青光眼激发试验阳性，诊断为PACG。

1.2.2 肝郁证诊断标准 参照全国高等中医药院校规划教材《中医诊断学》（新世纪第四版）[9]，肝郁证包括肝郁气滞证和肝火炽盛证。肝郁气滞证症状为情志抑郁、善太息、胸胁胀满疼痛、走窜不定、舌苔薄白、脉弦。肝火炽盛证症状为头晕胀痛、痛势剧烈、面红目赤、口苦口干、急躁易怒、耳鸣如潮、失眠多梦、或胁肋灼痛、小便短黄、大便秘结、舌红苔黄、脉弦数。

1.2.3 原发性青光眼体质特征评分标准 本研究根据肝郁证的主症进行评分，性情急躁易怒、口干口苦、耳鸣、便干燥、舌红苔薄黄、脉弦5项（舌脉为1项），每项2分，共10分。Ⅰ级：评分＜4分，为非肝郁；Ⅱ级：4分≤评分＜6分，为轻度肝郁；Ⅲ级：6分≤评分＜8分，为中度肝郁；Ⅳ级：8分≤评分≤10分，为重度肝郁。门诊病例根据原发性青光眼调查问卷进行评分，住院病例根据病志记录的中医诊察情况进行评分。

1.3 纳入标准

（1）符合原发性青光眼诊断标准；（2）患者年龄25～85 岁；（3）男女性别均可；（4）患者知情同意。

1.4 排除标准

（1）患有其他眼部疾病；（2）患有脑卒中、心力衰竭、恶性肿瘤、精神疾患等严重的全身疾病；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）拒绝接受原发性青光眼体质特征调查者。

1.5 观察指标

（1）原发性青光眼的类型分布和肝郁程度的分布；（2）不同类型原发性青光眼的性别分布；（3）不同性别原发性青光眼肝郁程度分布；（4）不同类型原发性青光眼的年龄分布；（5）不同年龄的原发性青光眼肝郁程度分布；（6）原发性青光眼的性格因素。

1.6 统计方法

采用SPSS17.0软件包进行数据统计处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 原发性青光眼的类型分布和肝郁程度分布

本研究观察原发性青光眼265例，其中PACG 216例，所占比例最大（81.51%），其次为 POAG 44例（16.60%），最少的是 NTG 5例（1.89%）。不同类型原发性青光眼均以肝郁证为主，符合肝郁证的比例依次为 PACG （81.02%）、POAG （79.55%）、NTG（60.00%）。各类型原发性青光眼的中、轻度肝郁证较多，重度肝郁证和非肝郁证较少，经卡方检验，χ2=4.636，P=0.591（＞0.05），表明不同类型的原发性青光眼肝郁证症状的严重程度没有差异性。 （图1）

图1 不同类型原发性青光眼肝郁程度分布

2.2 不同类型原发性青光眼的性别分布

本研究观察的265例原发性青光眼中，男性84例（31.70%），女性 181 例（68.30%），男女比例为 1：2.15，女性较多。各类型原发性青光眼患病率均女性多于男性，其中PACG性别差异最大，NTG和POAG男女比例接近。 经卡方检验，χ2=6.573，P=0.037（＜0.05），表明不同类型原发性青光眼的男女性别比例存在差异性。（图2）

图2 不同类型原发性青光眼的性别分布

2.3 不同性别原发性青光眼的肝郁程度分布

本研究观察的265例原发性青光眼中，符合肝郁证的男性63例 （占男性总病例数的75.00%），按病例数排序，轻度肝郁＞中度肝郁＞非肝郁＞重度肝郁；符合肝郁证的女性150例 （占女性总病例数的82.87%），按病例数排序，中度肝郁＞轻度肝郁＞重度肝郁＞非肝郁。 经卡方检验，χ2=16.477，P=0.001（＜0.05），表明不同性别的原发性青光眼肝郁程度存在差异性。（图3）

图3 不同性别原发性青光眼的肝郁程度分布

2.4 不同类型原发性青光眼的年龄分布

本研究的年龄分段方法采用联合国世界卫生组织标准，其中≤44岁为青年，45～59岁为中年，60～89岁为老年。265例原发性青光眼中，年龄最大82岁，最小 25 岁，平均年龄（52.41±18.56）岁。青年组共52例（19.62%），中年组共 79例（29.81%），老年组共134例（50.57%）。不同类型原发性青光眼的年龄段占比不同，PACG以老年人为主，POAG和NTG以中青年为主，经卡方检验，χ2=34.879，P＜0.001，表明不同类型的原发性青光眼年龄存在差异性。（图4）

图4 不同类型原发性青光眼的年龄分布

2.5 不同年龄的原发性青光眼肝郁程度分布

本研究观察的265例原发性青光眼中，青年组（≤44岁）符合肝郁证的有43例（占青年组总病例数的82.69%），中年组（45～59岁）符合肝郁证的有62例（占中年组总病例数的78.48%），老年组（≥60岁）符合肝郁证的有108例 （占老年组总病例数的80.60%）。 经卡方检验，χ2=6.769，P=0.343（＞0.05），表明不同年龄的原发性青光眼肝郁程度没有差异性，均以中轻度肝郁为主。（图5）

图5 不同年龄的原发性青光眼肝郁程度分布

2.6 原发性青光眼性格因素

本研究观察的200例原发性青光眼调查问卷中，符合肝郁证的166例（83.00%），其中自诉从小性格急躁易怒的151例 （占肝郁证病例总数的90.96%），不详者15例 （占肝郁证病例总数的9.04%）。

3 讨论

体质是由先天禀赋和后天获得共同形成的一种相对稳定的生命状态，具有个体差异性。体质的差异表现为在生理状态下对外界刺激的反应和适应不同，在病理状态下对某些疾病存在易感性，并且疾病的转归也不同。体质相对稳定但又具有可调性。因此，可以通过调整体质偏颇预防相关疾病的发生，同时在临床中，若能掌握患者体质差异，根据症状表现，辨证求因，辨证施治，将对疾病的转归和预后有重要意义。

肝郁证多由情志不畅引起，病情轻重与情志变化关系密切。肝失疏泄，气机郁滞，可致肝郁气滞证，肝郁日久化火，气火上逆，肝经实热内炽，导致肝火炽盛证，为肝郁证的进一步加重表现。五脏中，肝与眼的关系最为密切，肝郁证导致多种眼病的发生。历代医家对肝郁证与青光眼的关系有较为深刻的认识。中医眼科名著《审视瑶函·内障》曰：“阴虚血少之人，及竭劳心思，忧郁忿恚，用意太过者，每有此患，”说明情志不畅，肝郁气滞可致青光眼的发病。自1979年—2010年关于青光眼的中医治疗相关文献的统计结果显示“肝郁气滞”证型占83.9%[10]。中医体质与原发性青光眼的相关研究也表明，原发性青光眼的发生和发展与体质具有相关性[11]，不同体质类型人群发病倾向及易感性不同[12]，气郁质和阴虚质的人群容易罹患原发性闭角型青光眼[13]。

A型性格是由美国心脏病专家弗里德曼和行为医学专家罗森曼发现的[14]。A型性格表现为性情急躁，情绪不稳定，易产生焦虑、紧张、抑郁等不良情绪，对外界刺激反应强烈[15]。A型性格的表现与中医肝郁证非常相似。近期有研究显示，原发性青光眼的发生与患者A型性格构成直接相关，其中原发性闭角型青光眼急性发作以性情急躁为主，慢性闭角型青光眼以精神抑郁为主[3]。彭清华的研究表明，原发性闭角型青光眼患者A型性格占比较多，其中肝胆火旺者占比最高。有研究发现，长期的抑郁情绪会导致交感神经兴奋，心理压力严重的状态下，交感神经活动被激活[16]。孙河[17]观察原发性闭角型青光眼急性发作期患者91%的患者具有口苦、咽干、耳鸣、便秘、心烦易怒等症状，发现这是一组交感神经偏亢的症状，属中医的肝郁气滞，肝火炽盛证。

本研究的结果表明：（1）原发性青光眼的类型分布比例为 PACG（81.51%）、POAG（16.60%）和 NTG（1.89%）。（2）肝郁证是原发性青光眼常见的中医体质类型：不同类型原发性青光眼均以肝郁证为主，符合肝郁证的比例依次为 PACG （81.02%）、POAG（79.55%）、NTG（60.00%）。 （3）原发性青光眼的肝郁程度与性别有关，不同类型原发性青光眼患病率均女性多于男性，其中PACG性别差异最大，NTG和POAG男女比例接近，且女性青光眼患者中肝郁证占比更大，不同性别的原发性青光眼肝郁程度不同，女性患者肝郁程度更重。（4）原发性青光眼的肝郁程度与年龄无关：PACG以老年患者多见，POAG和NTG以中青年患者多见，不同类型原发性青光眼各年龄段均以中、轻度肝郁证占比较多。（5）符合肝郁证的原发性青光眼患者中，90%以上从小性格急躁易怒，表明先有肝郁的体质基础，这是内因，而后受到外因的影响，形成青光眼。

流行病学调查显示，亚洲PACG和POAG的患病率分别为1.09%和2.31%[18]；中国哈尔滨则为0.7%和1.6%[19]；中国南方为 1.5%和 2.1%[20]，均表明POAG的患病率大于PACG。在医院进行的原发性青光眼的构成比统计显示，新疆某医院PACG和POAG的患病率分别为64.42%和5.18%[21]；山东某医院为51.21%和20.19%[22]，均表明PACG的患病率大于POAG，与本研究的结果相符。上述两种分别基于人群和基于医院的青光眼构成比差异较大，可能是由于PACG有明显的症状，患者就诊率高，可以被眼科医生发现，而POAG病情比较隐匿，发展缓慢，患者很少就诊所致。

综上所述，原发性青光眼与中医肝郁体质关系密切。肝郁证是青光眼人群的主流体质。肝郁体质是在生长发育过程中逐渐形成的较稳定的生命状态，在受到一定的外界压力或精神刺激时，会加重肝郁气滞，形成亚健康状态，久郁化火，上扰清窍，导致目窍不通，神水阻塞，视物模糊，视野缩窄。随着年龄增长，肝郁越发明显，青光眼的患病率越高，全身症状越严重，视神经萎缩越严重。由此，根据中医体质学说的“体病相关、体质可调”的理论[23]，我们提出假说：是否可以通过对这种原发性青光眼肝郁体质的界定，运用中医中药的方法，疏肝解郁，预防高危人群发生青光眼；疏肝通窍，对已发生青光眼达到视神经保护的作用。防止青光眼对视功能的进一步损害，达到未病先防，既病防变的目的。