基于患者需要的公立医院公益性分析与建议

李 硕，陈 贤，张永超

公立医院是由政府投资举办的具有公益性质的医疗服务机构，它担负着为全体居民提供负担得起的医疗服务，保障全体居民获得低价或免费医疗服务的功能[1]。从实际情况看，我国公立医院的公益性还是比较突出的，如能保障全民就医的基本需要、公共卫生医疗救援、支医、支教、医疗扶贫、义诊等。但目前的问题是公立医院的公益性弱化，已引起政府关注，国务院和原卫生部等多部委《关于公立医院改革试点的指导意见》提出要坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康的权益放在第一位。大多数学者认为，公立医院除了保障基本医疗服务和公共卫生服务外，其公益性就是要解决医疗服务的公平性、适宜性及可行性，保证医疗卫生服务的质量和效率[2]。公立医院是否能满足患者对医疗卫生服务的需要，将直接影响到人们对公立医院公益性的看法。笔者根据马斯洛的需要层次理论，分析患者需要在公益性中的表现以及对公立医院公益性的要求、现实存在的差距，提出加强公立医院公益性的建议。

1 患者需要的内涵

美国心理学家马斯洛提出的“需要层次理论”，把人的需要划分为5个层次，即：生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要、自我实现需要[3]。患者需要也可根据需要层次理论分为5个层次：（1）患者的生理需要。患者到医院就医的目的就是要解除病痛，这是患者就医的最基本需要。（2）患者的安全需要。患者到医院就医，要求医院要保障患者从诊断到治疗全过程的医疗安全、合理检查、准确诊断、合理治疗、合理用药，同时对患者隐私进行保护。（3）患者的社交需要。社交需要又称归属与爱的需要，医务人员对患者的关怀和服务态度决定了患者社交需要满足的程度。（4）患者的尊重需要。医院不仅要尊重患者的人格、隐私、对诊疗方案的知情权，同时医院收费的规范性及透明度也是尊重需要的内容。（5）患者的自我实现需要。就是要求医院在对患者进行诊疗过程中，在充分满足患者对诊疗方案知情权的同时，保障患者对诊疗方案的选择权。

2 患者需要在公益性中的体现

多数研究认为，患者需要在公立医院公益性的各方面均要有所体现，主要表现在：提供基本卫生服务的可及性、适宜性，保障卫生服务的质量和效率[2，4]。

2.1 在提供基本卫生服务可及性中的体现 公立医院基本卫生服务除了对全体城乡居民以合理的价格提供基本医疗服务和公共卫生服务外，还包括对贫困人群减免基本医疗费用。基本卫生服务的可及性集中表现为，根据需要配置必需的卫生资源，无排它性以及患者需求的满足程度没有差异性[4]。

2.2 在提供基本卫生服务适宜性中的体现 适宜性主要是向患者提供适合其健康状况以及社会学特征的个体化卫生服务。适合健康状况的个体化卫生服务，强调为患者所提供的卫生服务要以诊治疾病、改善健康状况、降低医疗风险、提高生存质量为根本[4]。适合社会学特征的个体化卫生服务，则强调在选择诊疗手段，制定诊疗方案时，要尊重患者本人的意愿，切实考虑患者偏好、支付能力及宗教、伦理上的可接受程度等[4]。

2.3 在保障卫生服务质量和效率中的体现 保障卫生服务的质量和效率是提供的卫生服务应产生较好的健康结局，卫生服务的质量和效率要求公立医院注重临床疗效、遵守医疗规范、保障医疗安全，防治结合。同时改善医院管理模式，加强诊疗流程管理，提高医院运营效率，达到患者以最少的费用实现最优的疾病转归。

3 患者需要对公立医院公益性的要求

由上可知，公益性的每一方面都融入了患者需要，可以说公益性的体现就是对患者需要的最大程度的满足，主要表现在以下几个方面。

3.1 公立医院要坚持社会效益放在首位 公立医院的社会效益要求医院以精湛的医疗技术、优良的服务质量满足患者需要。但医疗卫生服务的商品属性，必然导致医院要受到市场规律的制约，力求以最少的投入获取最多的产出。我国公立医院非营利性医疗机构的属性要求医院的营业盈余不能用于分红，政府出资举办公立医院，不是为了获得财政收入[5]。因此，公立医院在公益性中必须明确把社会效益放在首位，作为资本所有者的政府也不应把医院资产增值作为公立医院考核的目标。

3.2 公立医院要促进医务人员的主观能动性 公立医院医疗服务活动最重要、最根本的提供者是医务人员，如何确保医务人员的合法合理收益是全世界公立医院改革面临的重大难题。医务人员的主观能动性与个体的需要有关，在医务人员实现自身需求的过程中，金钱是不可忽视的促进因素。如果公立医院改革不能保障医务人员的合理合法利益，最终损害的将是患者的利益[6]。

3.3 公立医院要提高医院的运行效率 目前，我国的公立医院的管理体制为医院的所有权和经营权公有制，由多个行政部门管理医院的整体规划、资源配置、人力资源、财务绩效等，存在较高的管理成本。因此，《指导意见》中提出，公立医院改革要“管办分开”，要利用各种方式方法建立行之有效的运行机制，开展公平竞争，不断提高运行效率。

3.4 公立医院要提高卫生服务的质量和效率 卫生服务质量是医疗机构人员素质、技术和服务水平、环境设施、费用水平、管理水平的综合体现。卫生服务的效率是指卫生服务提供量与卫生服务资源量的比值；卫生服务提供量可以理解为医疗机构利用卫生资源提供的服务输出；卫生服务资源量是投入，在卫生资源量不足的情况下，提高卫生服务效率可以弥补资源配置的不足。目前，由于政府投入不足，致使公立医院的趋利性远大于其应承担的社会责任，其社会效益体现不足。

4 公立医院公益性现状与患者需要的差距

目前，对公立医院公益性弱化看法的主要原因是由于公立医院公益性现状无法满足患者需要所导致的。

4.1 部分公立医院和医务人员片面、过度追求经济利益，忽视患者需要 公立医院的性质要求把社会效益放在首位，但在市场经济条件下，经济效益也是公立医院建设的目标，公立医院在经济效益和社会效益之间的博弈时刻都在进行。由于国家财政对公立医院的投入不足，而政府又要求公立医院在传染病防控、公共卫生事件应急救援、医疗扶贫、义诊等方面的无偿投入，这些支出都需要由公立医院自己买单，因此，政府对公立医院追求经济效益的行为默许。

4.2 卫生资源过度集中在大型公立医院，无法保障广大患者需要 一般而言，绝大多数的基本卫生服务应由基层医疗卫生机构提供，而高技术的专家服务仅应占少数，合理的卫生资源的配置应为“正三角”形态。而目前我国卫生资源的配置却是一种“倒三角”形态，大量高精尖的医疗设备和高水平的卫生技术人员集中在城市大医院。相比之下，有大量医疗卫生服务需要的城市基层和广大农村地区卫生资源相对匮乏。使得患者大多选择大型医院就诊，造成三级医院拥挤，较低级医院资源没有充分利用，浪费严重。

4.3 部分公立医院“以患者为中心”观念弱化，不能满足患者需要 公立医院的性质决定“以患者为中心”，有责任保障公民能够享受到最基本的、最及时的医疗卫生服务；要以人为本，满足患者多方面的需要，把患者的利益放在首位，提供全方位的优质医疗服务。然而，部分公立医院“以患者为中心”的观念弱化，在进行医疗决策时考虑“以医疗为中心”，弱化“以患者为中心”，对患者的人格尊重、隐私保护、诊疗方案的知情权、选择权及医院收费的规范性、透明度等方面考虑不足，不能满足患者需要，甚至引起医患纠纷。

5 强化公立医院公益性的建议

目前，我国公立医院公益性的弱化已引起了社会各界的关注，强化公益性是大家共同的看法，为此提出以下建议。

5.1 加大政府对公立医院的投入，避免公立医院片面追求经济效益 政府在监督公立医院履行社会责任的同时，要加大对公立医院的投入，要正视公立医院医务人员的价值，提供与之相适应的工资、福利和待遇，避免医务人员为追求个人经济利益而忽略为患者付出的社会责任。

5.2 做好卫生区域规划、政策引导，合理卫生资源配置、推进分级诊疗 卫生资源要坚持按照“正三角”的形态配置，在发展高层次公立医院的同时，要继续加大对基层公立医院的配置力度。总的来说，经过多年的发展，我国社区卫生服务体系已趋完善，但在机构规范化建设，基层卫生人员职业素质、基本技能、服务水平提高等方面仍需加强。应继续加强政策引导，持续推进分级诊疗制度，提高患者认知，将基础疾病留在基层医疗机构解决，切实满足人民的基本卫生服务需要。

5.3 公立医院要坚持 “以患者为中心” 由于部分公立医院医务人员对自身角色定位的偏差、对患者认知的错位以及部分公立医院公益性观念的弱化，公立医院公益性受到一定的置疑。“以患者为中心”强调尊重患者，也强调合理使用卫生资源，医疗服务质量持续性提高，更好地满足患者需要。为了建立和谐的医患关系，还需要以制度的方式保障“以患者为中心”理念的有效践行。

5.4 加强对公立医院公益性的监管 公益性体现的是政府的责任，维护的是全体公民的健康利益。政府要将公益性目标纳入公立医院考核的内容，并将其作为首要考核目标，不能仅仅将基层公立医院当作是公益性的桥头堡。公立医院公益性的体现不只是偶尔一次的义诊、巡回医疗或人道主义救援，而是把满足患者需要融入在医疗服务的全过程，患者需要才能真正得到满足，公益性才能充分体现。