城乡基本医疗保障一体化的公共财政支持实证分析

林秀烟，王 宏

（福州外语外贸学院经管学院，福州 350202）

我国农村医疗保障从发展期走向强健期，包括新型农村合作医疗、三级医院服务体系的建设、医疗服务等都有很大的改善。2015年底，全国新型农村合作医疗（简称“新农合”）参合率为98.8%，新农合筹资总额3 286.6亿元，新农合基金支出总额2 993.5亿元。与2012年相比，新农合参合率提高0.5%，筹资总额增长32.37%，基金支出总额增长24.31%。农村医疗成效巨大，但还是存在一些问题：政府对农村医疗的投入不足，人才结构不合理，基础设置落后，医疗管理落后，一些传染病、慢性病危害严重，仍然存在“看病难、看病贵”等“因病致贫、因病返贫”等问题。近年来，以环境为代价的经济增长的后果逐渐体现出来，慢性病病例越来越多，而农民们小病拖着，或者到小诊所医治，治标不治本，等到发现已经到达中晚期，一般都是无法治疗或者昂贵的医药费让患者望而却步。

党的十九大报告指出：我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。其中“不平衡”就包括城乡居民收入、教育、医疗、居住等差距较大。减小发展不平衡并不是直接对农民收入补贴或者农产品价格的补给，而是从财政政策上支持农村发展，提高农民的收入、幸福感［1-2］。本文从政府财政支持对城乡医疗保障一体化的影响的角度来进行研究。

1 城乡医疗保障现状分析

1.1 城乡居民卫生技术人员分布比较

我国城乡卫生技术人员分布严重失衡，如图1所示。总的来说，每万人卫生技术人员数从1997年到2016年一直保持增长的态势，在2002年下降到35人／万，其后继续保持增长的态势。城乡居民每万人拥有的卫生技术人员也保持上升的趋势，但是城乡居民拥有的卫生技术人员数存在着比较大的差距。1997年到2005年，农村每万人卫生技术人员数占城市水平一直保持微幅增长，但之后差距越来越大，到2016年农村每万人卫生技术人员数量仅是城市水平的37%左右。

图1 城乡卫生技术人员数比较

另一方面，农村与城市相比，卫生技术人员素质上存在比较大的差距。如图2所示，1997年到2016年每万人农村执业医师数占城市水平比重基本在50%以下，到2016年，比重下降到41%。1997年到2016年农村每万人拥有注册护士数占城市水平比重更低，在30%左右。

1.2 财政支持现状

中国卫生总费用由3部分组成：政府财政卫生支出、社会卫生支出、个人现金卫生支出［3］。如图3所示，1997—2016年政府财政卫生支出占卫生总费用比重先下降再上升，2002年达到最低点15.6%；社会卫生支出所占比重也先下降再上升，2001年达到最低点24.1%；个人现金卫生支出先上升再下降，2001年达到最高点60%。

从构成来看：2001年到2016年，卫生费用筹资来源出现“两升一降”，即政府卫生支出比重、社会卫生支出比重呈上升趋势，居民个人卫生支出比重急剧下降。从2001年最高点60%下降到2016年28.8%，说明国家公共财政对医疗保健服务支出不断增强。

图2 城乡拥有卫生技术人员素质比较

随着经济的发展，全国卫生保健费用不断增加，我国政府卫生费用支出绝对量呈不断上升趋势。如表1所示，从相对量看，政府卫生支出占财政总支出、GDP的比重总体呈上升的态势。但是，中国卫生总费用占GDP的比重还比较小，2016年中国卫生总费用占GDP比重的6.2%，低于高收入国家平均卫生总费用占GDP比重8.3%，甚至比低收入国家的比重还要低（平均6.4%），同为金砖国家的巴西和印度分别达到了9%和8.9%。欧洲发达国家卫生费用约占GDP 15%以上，其中80%是政府承担的。2016年，我国政府财政卫生费用占卫生总费用30%，远远低于发达国家的比重。

虽然，1997年到2016年，政府以及社会对卫生费用支出比重总体呈上升的趋势，城市居民人均卫生费用占农村人均卫生费用比重先上升再下降，2014年开始比重又有上升的趋势。2016年，城市居民人均卫生费用是19 097.45元，农村居民人均卫生费用是7 578.35元，城乡居民卫生保障差距还非常大。

图3 卫生总费用构成

图4 城乡卫生总费用比较

表1 国家卫生费用支出情况

2 财政支持的实证分析

2.1 变量选择与数据来源

为了分析政府财政卫生投入对农村医疗卫生保障的作用，选取农村人均卫生费用（y）为被解释变量，即反映农村医疗卫生保障的水平；政府财政卫生支出（x1）为解释变量，即反映财政资金投入状况，同时根据杜乐勋等、李燕凌、李立清［4-6］对公共支出模型以及医疗卫生保障的研究，认为农村医疗卫生保障还应与财政集中度（财政收入占GDP的百分比，x2）、农村居民人均可支配收入（x3）、农村人均卫生费用占全国人均卫生费用的比重（x4）等因素密切相关。如表2所示。

2.2 实证分析

1）平稳性检验

本文运用Dickey-Fuller提出的ADF方法对所选取的时间序列进行单位根检验，检验序列是否平稳或是同阶单整，序列只有在同阶单整的情况下才能进行协整检验［6］，结果如表3所示。

在10%的显著性水平，5个序列在90%的置信区间内都是非平稳序列；一阶差分后，y、x1、x2、x3、x45个序列在90%的置信区间内都是平稳的，各变量的一阶差分具有平稳性，为一阶单整序列，符合协整检验的条件。

2）协整检验

平稳性结构显示，农村人均卫生费用（y）、政府财政卫生支出（x1）、财政集中度（x2）、农村人均可支配收入（x3）、农村人均卫生费对全国人均卫生费用比重（x4）都是一阶单整序列，满足协整检验的条件。本文将运用Johansen法来检验变量之间是否存在长期均衡关系，检验结果见表4。

表2 农村医疗卫生保障相关因素

表3 ADF方法检验结果

表4 Johansen法检验结果

特征根迹检验得出：在90%置信区间内拒绝无协整关系的原假设，最大特征值也得出同样的结果，y、x1、x2、x3、x4在 0.1的显著性水平下至少存在2个协整关系。

3）Granger因果关系检验

协整检验知识证明了农村人均卫生费用、政府财政卫生支出、财政集中度、农村居民人均可支配收入、农村人均卫生费对全国人均卫生费用比重之间存在长期均衡关系，但是这种均衡关系能否构成因果关系，还需要进行检验。Granger因果检验是用于检验2个变量之间因果关系的一种常用方法。运用Eviews8.0检验两两变量之间是否存在因果关系，在滞后1期，0.1显著性水平下有如表5所示的结果。

表5 Granger因果关系检验结果

这说明我国农村人均卫生费用Y的增加与政府财政卫生支出X1、农村居民人均可支配收入X3的变化互为因果关系。农村人均卫生费对全国人均卫生费用比重X4是农村人均卫生费用Y的Granger原因，但是与财政集中度X2关联度比较小。农村人均卫生费用Y是政府财政卫生支出X1的Granger原因，居民卫生费用投入加大，身体健康并为国家创造更多的价值，间接促进政府卫生费用投入加大。

4）多元线性回归

根据本文研究的需要，构造多元线性回归模型如下：

为了避免多重共线的问题，运用SPSS23.0软件中逐步回归法：在模型构造过程中加入或者剔除变量，直到所构建的回归方程式中不再含有可加入或者剔除的变量，且回归方程的显著性F值设置置信区间为90%，对上述模型进行估计，最终将X1、X3、X4引入回归方程，如表6所示。

由模型可以看出：进行逐步回归后得到的多元回归方程R2＝0.994 7，说明拟合优度非常好，在1%的显著性水平下，包括常数项的所有变量T值和F值都通过检验，DW值为1.72，说明变量之间的序列相关性比较弱。回归系数表明：政府财政卫生支出每增加1亿元，农村人均卫生费用增加0.25元；农村居民人均可支配收入每增加1元，农村人均卫生费用增加0.128元；农村人均卫生费用对全国人均卫生费用的比重增加1个点，农村人均卫生费用将增加682.713元，说明提高对农村居民卫生费用投入比重，将极大地促进农村居民的卫生保健水平。

表6 回归方程

2.3 实证结果分析

1）政府财政卫生费用支出的增减与农村人均卫生费用的变化关系密切，Granger因果关系检验得出：政府财政卫生费用与农村人均卫生费用互为因果关系，且多元回归模型也表明前者对后者的影响较大。

2）因果关系检验和回归分析均表明：农村人均可支配收入的提高是农村人均卫生费用增加的重要影响因素，同时农村人均卫生费用也是农村人均可支配收入的原因，说明加大对农村居民的卫生费用的投入将提高农民健康水平，即增加了人力资本的投入，从而有利于提高农民的收入。

3）从Granger因果关系检验可以看出：财政集中度是农村人均卫生费用变化的原因。政府财政收入占GDP比重上升，财政收入增加，就有更多的资金投入公共支出，从而影响到农村财政卫生费用，进而对农村人均卫生费用产生作用。但是多元回归模型中财政集中度没有通过T和F检验，因此被剔除。

4）农村人均卫生费对全国人均卫生费用比重X4是农村人均卫生费用Y的Granger原因；反之，则不是。说明政府财政卫生总费用对农村投入比重越大，农村人均卫生费用就能越快提高。多元回归模型也说明了农村人均卫生费用对全国人均卫生费用比重的增加对农村人均卫生费用有很强的促进作用。

3 结论

政府财政卫生费用的支出对农村人均卫生费用的影响显著。因此，从政府的角度对提高农村人均卫生费用提出几点建议：

1）增加政府财政卫生投入。加大政府财政投入总额，加大财政农村公共医疗卫生支出的比例，提高农民的卫生保健条件。同时，改善政府财政职能，保证农民享受基本的医疗保障。

2）创新筹资机制。城乡医疗保障差距加大，缩小城乡卫生保障的不平衡需要广大社会力量一起参与，因此政府利用政策鼓励广大社会团体参与，尽可能增加农村卫生资金筹集，减少农民特别是偏远地区农民的经济压力［7-8］。

3）完善医疗服务机制，服务机制创新有利于提高效率，并能减少参保人员在医保中不必要的损失，简化传统的医疗程序，减少不必要的过程，既能降低参保人员的成本，又能享受便捷的医疗保险。

4）建立一个有法律保障的资金来源和使用监督机制，提高资金利用率。医疗卫生保障水平的提高要与经济发展水平相适应，适度且循序渐进地提高农村医疗保障水平，既能保证人们基本医疗卫生保障需要，又不至于过渡消耗医疗资源。