品管圈活动在外周浅静脉留置针静脉炎发生率中的应用研究

2019-02-21赵晓翔戴安左吉玲李素梅冯满芝祖伟

中国现代医生 2019年35期

赵晓翔　戴安　左吉玲　李素梅　冯满芝　祖伟

[摘要] 目的探討品管圈活动对住院患者外周浅静脉留置针静脉炎发生率的影响。方法于2018年11月15日～2019年3月15日运用戴明循环和品管圈10大基本步骤对重症医学科、神经外科、心胸肿瘤外科、普外科、血液风湿免疫科5个科室住院浅静脉留置针患者，以2周为时间节点观察干预后静脉炎发生率、活动目标达成率、进步率及圈员的综合能力改善状况。结果通过干预，住院患者外周浅静脉留置针静脉炎的发生率由20.00%逐渐降至9.70%，差异有统计学意义（P<0.05），活动目标达成率114.70%，进步率51.50%。圈员整体综合能力雷达图评分得到提高。结论实施品管圈活动，可有效降低住院患者外周浅静脉留置针静脉炎发生率，并无形中提升圈员的责任感、团队凝聚力、个人自信心、交流沟通能力、发现问题能力、组织协调能力、QCC手法运用能力。

[关键词] 浅静脉留置针;静脉炎;品管圈;整体综合能力

[中图分类号] R472 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）35-0135-05

Influence of quality control circle activities on incidence of peripheral venous indwelling needle phlebitis

ZHAO Xiaoxiang1 DAI An1 ZUO Jiling2 LI Sumei3 FENG Manzhi1 ZU Wei1

1.Department of Intensive Care Medicine， Xishuangbanna People's Hospital in Yunnan Province， Xishuangbanna 666100， China; 2.Center of Thoracic Pain， Xishuangbanna People's Hospital in Yunnan Province， Xishuangbanna 666100， China; 3.Department of Outpatient， Xishuangbanna People's Hospital in Yunnan Province， Xishuangbanna 666100， China

[Abstract] Objective To investigate the influence of quality control circle activities on the incidence of peripheral venous indwelling needle phlebitis. Methods From November 15th， 2018 to March 15th， 2019， ten basic steps of Deming cycle and quality control circle were used for the patients with peripheral venous indwelling needle in the department of Intensive Care Medicine， department of neurosurgery， department of cardiothoracic surgery， department of general surgery and department of rheumatology and immunology. After 2 weeks of intervention， the probability of phlebitis， goal achievement rate and improvement rate of activities and improvement of circle members' comprehensive ability were observed. Results Through intervention， the incidence of peripheral venous indwelling needle phlebitis of hospitalized patients was decreased from 20.00% to 9.70% gradually， with statistically significant difference（P<0.05）， the goal achievement rate was 114.70%， and the improvement rate was 51.50%. The overall comprehensive ability radar chart score of the circle members was improved. Conclusion The implementation of quality control circle activities can effectively reduce the incidence of peripheral venous indwelling needle phlebitis of hospitalized patients and invisibly improve the sense of responsibility， team cohesion， personal self-confidence， communication skills， problem recognition ability， organizational coordination ability and QCC techniques using ability.

[Key words] Peripheral venous indwelling needle; Phlebitis; Quality control circle; Overall comprehensive ability

1962年，石川馨率先提出了“品管圈”管理模式，其在实践过程中取得了不俗的成绩，因此品管圈（Quality control circle，QCC）活动开始在全国各地蔓延开来。在同一工作现场、工作性质相类似的基层人员，自动自发地进行质量管理活动而组成的团队即为QCC[1，2]。以往的管理方法大多以“自上而下”的形式开展，而QCC则是“由下而上”进行，使基层医疗工作人员得到参与决策的良好机会，促使员工积极参与医院日常事务。提升全院解决问题的能力，使医院团结一致、上下一体，创造出良好的医院人文环境。静脉输液是医院日常工作的基础之一，张凤等[3]的研究结果指出外周静脉置管静脉炎的发生率高达2.30%～60.00%，不仅延长患者住院时间，增加护士工作量，降低患者住院治疗满意度[4]，甚至会引起败血症，增加病死率，造成医疗不良事件的发生。而开展QCC活动对降低浅静脉留置针静脉炎有持续改进的作用[2，5]。2018年11月～2019年3月，我组开展以“降低外周浅静脉留置针静脉炎发生率”为主题的QCC活动取得了不错的临床实施效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年11月1～14日，查检重症医学科、神经外科、心胸肿瘤外科、普外科、血液风湿免疫科共5个临床科室患者170例，其中发生外周浅静脉留置针静脉炎34例，发生率为20.00%。于2018年11月15日～2019年3月1日开展QCC活动，统计开展QCC活动后2019年3月2～15日的静脉炎发生率，进行数据对比分析。本研究通过医院伦理委员会的审查批准。

1.2 方法

1.2.1 组建品管圈在医院静脉治疗小组指导下，全院范围内通过自愿报名的方式，择优选拔人员成立“血脉圈”活动小组，最终7人入选，其中包括主管护师3人，护师4人。民主投票选举圈长1人，为圈的代表人，统一全体圈员的意志、观念和做法，负责整个圈活动的计划拟定与执行。靜脉治疗小组核心骨干、门诊部护士长担任辅导员，对QCC活动进行协助、指导、监督，促进活动的标准化和持续性，协调日常护理工作和品管圈之间的关系。项目主管为医院护理部。本次活动周期为2018年11月1日～2019年3月15日，时间段具体分为3个时期：2018年11月1～14日为改善前;2019年1月4～17日为改善中;2019年3月2～15日为改善后。圈内每周召开1次圈会，每次30～45 min，全体圈员积极参与发言，服从群体安排，遵守圈内标准。

1.2.2 主题选定运用QC手法，确立主题类型为问题解决型。提出5个在外周浅静脉留置针置管期间存在需要解决的问题：①降低实习生针刺伤发生率;②提高化疗患者中心静脉置管认可率;③降低外周浅静脉留置针静脉炎发生率;④提高化疗患者中心静脉置管率;⑤提高老年患者浅静脉留置针穿刺成功率。最终圈员采用问题选定评价表，从上级政策（30.00%）、可行性（30.00%）、迫切性（20.00%）、圈能力（20.00%）4个方面最终“降低外周浅静脉留置针静脉炎发生率”评分31.4分位列第1位，确立为最终的活动主题。圈长根据结果填写申报表，辅导员审核后上报医院护理部进行审批，通过后立即进行活动的开展。相关衡量指标及计算公式界定：①静脉炎分级标准[6，7]：0级，没有症状;1级，输液部位发红伴或不伴疼痛;2级，输液部位疼痛伴发红或（和）水肿;3级，输液部位疼痛伴发红或（和）水肿，有条索状物形成，可触摸到条索状的静脉;4级，输液部位疼痛伴发红或（和）水肿，有条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度大于2.54 cm，有脓液流出。②外周浅静脉留置针静脉炎发生率（%）=（统计期间外周浅静脉留置针患者发生静脉炎人数/统计期间使用外周浅静脉留置针患者总人数）×100.00%，统计时间为14 d。

1.2.3 现状调查圈组根据需要查检的项目设计调查表，并对所收集的资料进行整理分析，汇总后进行探讨。2018年11月1～14日，血脉圈在5个科室收集外周浅静脉留置针输液患者共170例，其中发生静脉炎34例，发生率为20.00%。发生静脉炎影响因素中与药物相关14例，占41.18%;与输液工具相关13例，占38.24%;与患者自身相关4例，占11.76%;与医务人员相关2例，占5.88%;与环境相关1例，占2.94%。绘制柏拉图确定改善重点，见封三图5。

1.2.4 目标设定根据圈能力评价标准和1、3、5评分法进行目标值的计算，共7名圈员对圈能力进行打分，最终计算得出圈能力为56.54%，并结合80/20法则，最终确定改善重点为药物因素和输液工具相关因素。目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=20%-（20%×79.42%×56.54%）=11.02%。

1.2.5 解析圈组根据确定的2个改善重点，7个成员均积极参与通过心智图法及头脑风暴的方式围绕人、物、法、环4个方面提出自己的观点，最终根据所提意见寻找出和改善重点相关的因果关系，整理成鱼骨图，见图1。要因确定：根据特性要因图中的原因，依照1、3、5评分原则进行单项计算评分，结合80/20法则最终确定：浅静脉留置针使用及维护不规范（31分）、输注药物种类多（31分）、输注特殊药物（35分）、24 h输液量>1500 mL（29分）、连续输液时间过长（29分）5项为静脉炎的要因。

1.2.6 对策拟定根据最终确定的5个核心要素，7名成员采用“5W1H”、“WHY法”及头脑风暴等方法，利用1、3、5评分法最终敲定对策方案。方案在3次校对的基础上，最终在圈会时形成终稿，全员同意后上报护理部审核。审查通过后，对所有需要实施的参与者进行理论实践培训考核，合格后立即实施。

1.2.7 对策实施（1）不建议浅静脉留置针进行输注的药物制定基本原则，采用2016版《输液治疗实践标准》[7]关于外周静脉留置针使用建议：仅限于短期输液治疗或单次给药，不宜持续输注腐蚀性药物、肠外营养液、pH<5或pH>9的液体或药物，以及渗透压>600 mOsm/L的液体，不宜用于常规采血。并结合5个科室常用药的现况调查及寻求药学科的协助制定出《不建议外周浅静脉留置针输注药物一览表》[8]供科室相关人员使用，一览表具体从以下5个方面进行扼要概述：①pH值对血管的影响;②渗透压对血管的影响;③常用静脉治疗药物的pH值与渗透压;④常用的刺激性大、易损伤血管的药物;⑤常用溶媒的选择。（2）浅静脉留置针使用及维护不规范针对留置外周浅静脉留置针的患者，所有的护士均根据以下原则并结合临床真实情景进行日常护理工作的操作。①适用于短期输液治疗，一般成人使用不超过72～96 h（可根据评估标准延长留置时间），每天需对置管部位进行评估，如出现静脉炎、局部感染、导管故障应立即更换穿刺部位。留置针不作为常规采集血标本通路。②在满足临床治疗的情况下选用最小型号，最短留置针，以减少机械性摩擦对血管壁的损伤，减少静脉炎的发生，延长留置时间。③选择粗直、富有弹性、血流量丰富、穿刺处无静脉瓣的血管;通常从患者非惯用手臂开始穿刺，避开关节、触诊疼痛，受损血管、静脉瓣位置、计划手术区域;成年人中下肢静脉不应作为常规穿刺部位。④规范冲管，采用脉冲式的方法进行。一次性预充式冲洗剂是冲管首选，推荐使用0.90%的氯化钠溶液。不限制水盐摄入的患者取0.90%的氯化钠溶液5～10 mL，小儿或限制水盐摄入的患者取0.90%的氯化钠溶液3～5 mL，最小冲洗量为导管内部容积的2倍。在输注2种有配伍禁忌的药物之间及停止输液或停止输液后6～8 h冲管1次。⑤封管，封管液的选择首选一次性预充式冲洗器。成人和儿童患者每次使用外周静脉短导管后均应使用0.90%的氯化钠溶液封管，其次可选用稀释的肝素钠溶液。肝素溶液稀释至50～100 U/mL，用量2～3 mL，小儿或有肝素禁忌证患者禁用。正压封管，将针尖斜面留在肝素帽内，脉冲式冲管余0.50 mL封管液边推注边拔针。⑥留置后护理，严格无菌操作，防止感染。严密觀察留置针有无脱出、断裂、局部有无红肿热痛等静脉炎表现，有无渗血、渗液、肿胀等发生，及时处理置管并发症，及时更换敷料，保持穿刺部位清洁干燥及穿刺点无菌。卷边松脱、受潮、不粘或污染随时更换。固定牢固、防止管道扭曲、断裂及针管脱出。使用正确的封管方法，保持管道通畅。（3）QCC实施过程质量控制血脉圈成员每月对静脉治疗过程及结果指标进行质量评估，并提出整改建议。将原标准修改为新标准，根据新标准制定新计划和措施，并将改善结果应用到下一个循环中，将未解决或出现的问题转移到下一个PDCA循环中。整个质量控制过程采用圈员-圈长-辅导员-护理部4级标准对QCC活动进行质量控制。

1.2.8 效果评价（1）有形成果对比QCC活动实施前后的目标达成率和进步率。目标达成率=（改善后数据-改善前数据）/（目标设定值-改善前数据）×100.00%;进步率=（改善前数据-改善后数据）/改善前数据×100.00%。（2）无形成果制作雷达图，从以下7个方面：责任感、团队凝聚力、个人自信心、交流沟通能力、发现问题能力、组织协调能力、QCC手法运用，采用1～5评分法进行组员评分，分数越高表示能力越强。

1.3 统计学方法

采用SPSS24.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

血脉圈干预后，住院患者外周浅静脉留置针静脉炎发生率由20.00%逐渐下降至9.70%，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。目标达成率=（9.70%-20.00%）/（11.02%-20.00%）×100%=114.70%;进步率=（20.00%-9.70%）/20.00%×100%=51.50%。

2.2 无形成果

QCC活动开展以后，血脉圈所有成员在责任感、团队凝聚力、个人自信心、交流沟通能力、发现问题能力、组织协调能力、QCC手法运用7个方面均有改善，见封三图6。

3 讨论

3.1 住院患者外周浅静脉留置针管理趋于高质

余胜娣等[2]利用品管圈活动对100例静脉留置针穿刺患者进行干预后，静脉炎发生率从16.00%下降至2.00%，并且提高了输液有效率，同时提高护士的穿刺水平，减少输液外渗的发生，减轻患者的痛苦，本研究结果与其一致。实施品管圈活动，加强了临床护士对患者穿刺前的健康教育[9，10]，并给留置针的穿刺进一步巩固理论和操作准备，减少患者对穿刺的担心与紧张心理，促使患者积极配合穿刺，从而提高护士的穿刺成功率及留置针使用的整体效果，因为及时有效的查检，不仅可以及时了解患者病情变化及输液相关的不良反应、并发症等[11]，而且预防静脉炎发生的效果显著[12，13]。针对2016版INS的《输液治疗护理实践标准》、《静脉治疗护理技术操作规范》及药学科在药物、输液方面的探讨和学习，促使血脉圈根据科室和医院具体情况制作适合本院的《浅静脉留置针使用及维护规范》、《不建议外周浅静脉留置针输注药物一览表》理论知识的总结。通过此次QCC活动，调整了护士在浅静脉留置针护理工作中的顺序和负责的重点，加强了对陪护家属相关理论知识的指导，通过制作简洁、重点突出的材料等一系列有效措施，改善了留置针护理管理的落实情况。提高护士工作时输液检查的便捷性和科学性，提高其健康教育的有效性。同时根据总结结果，优化护理工作流程和环节，提高患者对护理服务的整体满意度，提升医务人员及医务团队的临床质量自控，调动医务人员对临床常见问题的思索[14]，从而有效提升医务团队及个体人员的主动探索学习精神和团队理念，进一步促进科室和医院的整体发展[15]。

3.2 圈员整体综合能力明显提升

品管圈活动提高了小组成员的主动意识，让圈员自动自发地参与到品管圈活动的管理中，做到自我纠正、自我完善。一方面提高圈员解决问题的能力，另一方面增加团队的合作力，促进了血脉圈质量管理的提高，有效地挖掘圈内每个人解决问题的潜力，实现了所有成员在个人责任感、个人自信心、交流沟通能力、发现问题能力、组织协调能力、质量管理手法运用能力的显著持续提升。在整个活动实施过程中，由于真实现况和理论计划之间出现的一些不完善的地方，步骤7最适策实施与检讨和步骤8效果确认的过程经常出现返回上一步骤进行工作完善的状况，这一过程促进了交流沟通和发现问题寻找对策的良性循环。促成了圈员在思考临床护理问题中的科学性、逻辑性及理论实践关联性的联结。整个QCC活动不仅让圈组成员从个人方面得到了提高，而且整个团队也在解决主题问题的过程中有了稳步的提升。在整个QCC实施过程中不仅提升了护士对工作的满意度，与此同时还培养了圈员护士发现问题、解决问题的能力，也提高了其他科室参与到该活动中的工作积极性。与梁艳[16]、张沁青[17]等的研究结果相一致。

综上所述，品管圈活动运用于外周浅静脉留置针患者，能显著降低静脉炎的发生率，提升参与实施者的个人综合能力。本研究仅在一家三甲医院进行了研究，存在一定的局限性，未来可扩展到其他科室和医院，把QCC活动运用于其他护理业务内容，进行工作质量改进。

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