泌尿外科术后感染的病原菌分布和影响因素分析

徐胜利　陈峰　陈琛　徐哲丰　张启辉

[摘要] 目的 研究泌尿外科術后感染的病原菌分布和影响因素。 方法 选择2015年9月～2018年6月我院收治的773例泌尿外科术后患者作为研究对象，整理分析其感染的病原菌分布和感染部位特点，采用多因素回归分析其影响因素。 结果 （1）773例泌尿外科术后患者发生术后感染71例（9.18%）;检测发现103株病原菌，其中革兰阴性菌65株（63.11%）;革兰阳性菌38株（36.89%）。病原菌中大肠埃希菌占比最高，为28.16%;其次为金黄色葡萄球菌（16.50%）、肺炎克雷伯菌（12.62%）。（2）71例感染患者以泌尿系统感染为主（32.39%），其他感染部位依次为呼吸系统（23.94%）、生殖系统（22.54%）、切口（9.86%）、消化系统（7.04%）。（3）年龄偏大、引流管留置时间长、术前血糖高、术后血糖高、Bcl-2水平升高、Bax水平升高、CRP浓度高、预防性使用抗菌药物、预防性使用抗菌药物时间长是泌尿外科术后感染的危险因素（P<0.05，OR>1）。 结论 革兰阴性菌是泌尿外科术后感染的主要病原菌类型，感染部位多见于泌尿系统，泌尿外科术后感染受到多种因素影响。

[关键词] 泌尿外科;术后感染;病原菌分布;影响因素

[中图分类号] R699          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）35-0019-05

Analysis of pathogenic bacteria distribution and its influencing factors of infection after urological surgery

XU Shengli   CHEN Feng   CHEN Chen   XU Zhefeng   ZHANG Qihui

Urology Surgery， Coast Guard Hospital， Jiaxing   314000， China

[Abstract] Objective To investigate the pathogenic bacteria distribution and its influencing factors of infection after urological surgery. Methods A total of 773 patients who were admitted to our hospital after urological surgery from September 2015 to June 2018 were selected as the study objects. The distribution of pathogenic bacteria and the characteristics of infected sites were sorted out and analyzed， and the influencing factors were analyzed by multivariate regression. Results （1）Among the 773 patients， postoperative infections were observed in 71 patients after urological surgery. A total of 103 strains of pathogenic bacteria were detected， among which 65 strains（63.11%） were gram-negative， and 38 strains（36.89%） were gram-positive. The proportion of escherichia coli was the highest， which was 28.16%， followed by staphylococcus aureus（16.50%） and klebsiella pneumoniae（12.62%）. （2）Urinary tract infection was the main infection in 71 patients（32.39%）， followed by the infected sites in the respiratory system（23.94%）， the reproductive system（22.54%）， the incision（9.86%） and the digestive system（7.04%）. （3）The older age， longer indwelling time of the drainage tube， high preoperative and postoperative blood glucose， the increased Bcl-2 level， the increased Bax level， the higher CRP concentration， prophylactic use of antibiotics and long prophylactic use of antibiotics were risk factors for urinary tract infection after surgery（P<0.05， OR>1）. Conclusion Gram negative bacteria are the main pathogen type of infection after urological surgery， and the infection sites are more discovered in the urinary system. Infection after urological surgery is affected by a variety of factors.

[Key words] Urology surgery; Postoperative infection; Pathogenic bacteria distribution; Influencing factors

术后感染是泌尿外科患者的常见并发症之一，能影响患者的治疗效果，并为患者带来较大的经济压力[1]。因此，分析泌尿外科患者术后感染的危险因素，对控制和降低泌尿外科术后感染意义重大。本研究选取我院773例泌尿外科术后患者为研究对象，分析患者感染的病原菌分布和感染部位特点，并调查研究泌尿外科手术患者術后感染的相关影响因素。此外，由于手术能导致患者应激性高血糖症状，且细胞凋亡参与其中[2]。故本研究同时纳入凋亡蛋白水平，并将患者血糖分为手术前和手术后分别进行讨论。现将结果具体报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2015年9月～2018年6月我院泌尿外科收治的773例经手术治疗的患者作为研究对象。纳入标准：①接受泌尿外科手术治疗患者;②术后可主动配合提供研究所需资料者;③无语言交流沟通障碍者;④资料完整者。排除标准：①术前已存在感染性疾病或感染潜伏期患者;②合并严重肝肾功能障碍性疾病患者;③合并心脑血管疾病患者;④合并免疫缺陷患者。入组患者中男393例，女380例;年龄18～79岁，平均（47.24±12.86）岁;住院时间4～14 d，平均（7.34±2.09）d。根据是否发生术后感染分为感染组和未感染组。本研究经我院伦理委员会批准，入组患者及家属均对本次研究方法、目的和意义表示理解，自愿签署研究知情同意书。

感染诊断标准参考《医院感染诊断标准》[3]。

1.2调查方法

1.2.1 病原菌鉴定  采用医用无菌棉签擦拭患者感染部位的脓状物，进行分离培养。获得的纯培养物采用VITEC-2 Compact全自动微生物鉴定系统进行菌株鉴定。

1.2.2 生化指标检测  抽取患者空腹外周静脉血，采用BN-100全自动生化分析仪（雅培，美国）检测C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）水平，采用Bcl-2、Bax检测试剂盒（OGEMA，美国）检测Bcl-2、Bax蛋白水平;抽取患者指尖末梢血液，采用罗氏便携式血糖仪检测术前及术后血糖。

1.2.3 临床资料  收集并记录患者性别、年龄、季节、引流管留置时间、手术方式、手术时间、术前血糖、术后血糖、预防性使用抗菌药物、预防性使用抗菌药物时间等资料。

1.3统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用Student-t检验。采用二分类Logistic回归分析泌尿外科术后感染发生的影响因素。检验水准设定为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 泌尿外科术后感染病原菌分布及构成比

773例泌尿外科手术患者发生术后感染71例，感染率为9.18%。共检测发现103株病原菌，其中革兰阴性菌65株，占比63.11%;革兰阳性菌38株，占比36.89%。病原菌中大肠埃希菌占比最高，为28.16%。其他依次为金黄色葡萄球菌（16.50%）、肺炎克雷伯菌（12.62%）。见表1。

2.2 泌尿外科术后感染部位分布

71例泌尿外科术后感染患者以泌尿系统感染为主（32.39%），其他依次分布于呼吸系统（23.94%）、生殖系统（22.54%）、切口（9.86%）、消化系统（7.04%）。见表2。

2.3泌尿外科术后感染影响因素单因素分析

年龄、引流管留置时间、手术方式、手术时间、术前血糖、术后血糖、Bcl-2、CRP、Bax、预防性使用抗菌药物、预防性使用抗菌药物时间是泌尿外科手术患者术后感染的影响因素，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4泌尿外科术后感染多因素Logistic回归分析

年龄偏大、引流管留置时间长、术前血糖高、术后血糖高、Bcl-2水平升高、Bax水平升高、CRP浓度升高、预防性使用抗菌药物、预防性使用抗菌药物时间长是泌尿外科患者术后感染的危险因素（P<0.05，OR>1）;微创手术是泌尿外科患者术后感染的保护因素（P<0.05，OR<1）。见表4。

3讨论

感染是泌尿外科手术常见的并发症之一，与患者生理状况、手术环境、手术质量等具有密切关系[4]。泌尿外科手术中存在尿道畸形、狭窄等不良因素，泌尿外科术后感染的发生率高于其他科室[5]。泌尿系统术后感染的发生不仅具有自身的危害，而且还与疾病的复发可能存在一定的相关性，徐磊等[6]通过回顾性调查分析发现肾结石的复发与术后感染存在一定相关性，可能为术后感染的相关因素在肾结石的再次形成过程中的影响作用。

本研究中，纳入773例患者中有71例发生术后感染，感染率为9.18%，与过往研究相符。分析病原菌的分布特点，显示大肠埃希菌占比最高，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌，多为人体常见的正常菌群。推测当机体抵抗力降低、周围环境适宜时，细菌立即进行大量繁殖，引起菌群紊乱，诱发感染[5]。此外，病原菌种类以革兰阴性菌为主，其余为革兰阳性菌，并未检测到真菌感染，与大部分研究相近[7-8]，但在真菌感染方面与部分文献报道存在差异[9]。分析该结果，一方面可能是由于地域、手术类型或疾病等因素的影响;另一方面也可能是部分研究未排除污染菌株导致结果不同。分析患者感染部位特点，显示患者以泌尿系统感染为主，其余分别为切口、生殖系统、呼吸系统以及消化系统。这是由于泌尿外科手术属于侵入性操作，外源性细菌可能会被直接带入患者泌尿系统。且手术造成尿道和膀胱黏膜损伤，进一步为细菌增长繁殖创造了条件，引发感染[10]。

分析影响患者术后感染的诸多因素，年龄偏大、引流管留置时间长、预防性使用抗菌药物、预防性使用抗菌药物时间长是泌尿外科患者术后感染的危险因素。这是由于随着年龄的增长，患者机体功能逐渐衰退，免疫力降低。且年龄增长容易导致患者膀胱逼尿肌松弛，为细菌在泌尿系统内创造良好的繁殖环境，感染可能性增加[11]。另外，由于留置引流管配套的引流袋能为细菌繁殖提供有利的外部条件。且随着引流管留置时间的增加，细菌能逆行进入置管部位或者机体内部，造成术后感染发生[12]。潘翠青等[13]的研究显示，在泌尿外科术后患者中，引流管留置<3 d和留置4～6 d的术后感染发生率比较无统计学意义，而留置>7 d患者的术后感染发生率明显高于留置<3 d和留置4～6 d。本研究中在此基础上进行多因素Logistic回归分析，显示引流管留置时间长导致术后感染的OR=2.476（1.450，4.280）。提示在泌尿外科术后患者中，引流管留置时间的延长将促进术后感染的发生。因此，在条件允许的情况下。建议临床加强对留置引流管患者的目标性监测，并及时拔管，缩短引流管的留置时间。预防性使用抗菌药物是大多数疾病并发感染的危险因素，有研究[14]显示泌尿外科手术患者预防性使用抗菌药物能抑制细菌滋生，导致无症状细菌尿产生并加速发展为有症状的尿路感染。

血糖是影响细菌生长繁殖的重要因素，高血糖导致术后感染发生率升高的机制主要有：①高血糖状态抑制切口处胶原聚集，延缓伤口愈合;②高血糖状态诱发血管功能障碍，影响患者创伤处微循环;③高血糖导致白细胞趨化作用降低，机体免疫应激反应减弱[15-17]。但目前，临床对于血糖促进术后感染发生的研究多集中在合并糖尿病等方面，对患者术后应激性血糖研究较少[18]。应激性高血糖是指机体在创伤、手术等应激状态出现机体糖代谢紊乱，血糖水平迅速升高、糖耐量降低的现象[19]。孙同欣等[20]研究指出，相对于术前血糖正常、术后血糖无明显上升患者，术前血糖偏高、术后血糖上升速度过快且波动较大患者的感染风险明显增加，且感染率有明显差异。本研究中，首次将血糖分为术前及术后血糖，从客观水平探讨血糖对感染发生率的影响。显示术后血糖的OR=3.739（2.129，6.568）大于术前血糖OR=2.396（1.358，4.228），表明血糖升高诱发术后感染，且术后血糖紊乱的感染风险高于糖尿病患者。因此，建议临床于患者手术前后密切监测其血糖变化，对感染高危患者进行重点防护。并在必要情况下强化血糖调控力度，抑制血糖波动，预防感染发生。

吕东等[21]研究提出经尿道前列腺电切术后感染病与对细胞凋亡相关蛋白有密切关系，其认为细胞凋亡相关蛋白参与了病原菌的感染过程。而Bcl-2和Bax作为细胞内调节细胞凋亡过程中最重要的蛋白分子，本研究将其纳入影响因素中，显示Bcl-2和Bax水平升高是泌尿外科感染的危险因素。Bcl-2在细胞中主要分布在核膜、内质网膜、核线粒体膜上，其主要作用是与Bax形成Bcl-2/Bax二聚体，从而抑制细胞凋亡，延长细胞寿命。研究[22]显示，一般情况下，细胞内的Bcl-2和Bax表达量处于相对稳态，受外界刺激后，Bax表达增加，Bcl-2表达被抑制，导致Bcl-2-Bax平衡紊乱，细胞凋亡加速。另外，毛静等[23]的研究指出，Bcl-2在COPD 营养不良大鼠中的表达降低，Bax表达增加;李程[24]的研究显示Bcl-2在肝组织单核淋巴细胞胞浆内的大量表达能促进炎症发生，加重肝细胞损伤。因此，本研究认为，泌尿外科手术刺激切口部位细胞凋亡，导致Bcl-2-Bax蛋白平衡紊乱。造成局部免疫力迅速降低，诱发机体炎症反应。

CRP是一种急性反应蛋白，属于非特异性炎性因子，对多种感染性疾病均有显著的预测效果。这是由于机体发生感染时，炎症细胞因子刺激上皮细胞和肝脏大量合成CRP，使得感染机体的CRP迅速升高。夏恒[25]研究中，就通过ROC曲线明确指出，通过术后3 d的CRP水平预测腹腔感染性并发症的灵敏度为94%，曲线下面积为0.9。且随着时间的延长，CRP预测的灵敏度将进一步提高。在此基础上，本研究中通过Logistic回归分析显示，CRP水平升高是泌尿外科术后感染的危险因素，且OR值为3.131。与之相反，研究显示微创手术是泌尿外科术后感染的保护因素。这是由于微创泌尿外科手术对机体内稳态的影响最小，能减轻手术引起的机体应激反应。且由于手术创伤程度较小，由此引发的炎症反应被减弱，机体免疫抑制能达到最小化。最后微创泌尿外科采用局部麻醉，且手术时间较短，有利于减轻机体刺激，促进术后机体康复[26]。

最后，分析本次研究的优势和不足。认为其优势在于首次将患者血糖作为术前和术后指标分别纳入研究，探索应激性血糖对感染发生的影响。其次，研究中明确了细胞凋亡相关蛋白与术后感染之间的关系，显示细胞凋亡程序与感染发生密切相关，可作为后续研究的新方向。但不足之处在于研究纳入的样本量相对于其他研究偏少，且研究局限于某一地域，受外界环境因素的影响，结果可能存在偏倚。但是根据研究结果，仍建议临床医护人员应采取多种措施，尽量缩短手术操作时间，减少机体损伤，维持患者各项生理指标正常，预防术后感染的发生。

综上所述，革兰阴性菌是泌尿外科患者术后感染的主要病原菌类型，感染部位多位于泌尿系统。术后感染受到多种因素影响，年龄偏大、引流管留置时间长、术前血糖高、术后血糖高、Bcl-2水平升高、Bax水平升高、CRP浓度高、预防性使用抗菌药物、预防性使用抗菌药物时间长均为泌尿外科患者术后感染的危险因素。

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（收稿日期：2019-09-25）