超声造影LI-RADS 3类对肝硬化背景肝癌阳性率的诊断价值

曹南　蔡怀杰　孙希希　刘德林　包剑锋　黄斌

[摘要] 目的 探討超声造影诊断肝硬化背景肝脏影像报告与数据系统（LI-RADS）3类对肝硬化背景肝癌阳性率的诊断价值。 方法 回顾性分析2016年4月～2019年5月于浙江中医药大学附属杭州西溪医院就诊的乙型肝炎肝硬化患者，且根据2017版超声造影LI-RADS分类标准诊断为LI-RADS 3类的超声造影表现资料，共252例患者，261个病灶，患者均能获得满意的病理组织，将超声造影结果与病理结果进行对比。 结果 261个病灶，最大直径平均1.5 cm，病理证实良性病灶243个，HCC 18个，造影模式中主要以快进等出及等进等出为主，快进等出85个病灶，等进等出179个病灶，LI-RADS 3类中HCC总体阳性预测值为6.9%，且均在快进等出增强模式中，快进等出模式中HCC 阳性预测值为21.2%。 结论 超声造影 LI-RADS 3类肝内结节病理结果多样，主要为增生结节及不典型增生结节，LI-RADS 3类中HCC的增强模式主要是快进等出模式，为以后超声造影LI-RADS 3类的肝脏结节性质诊断，尤其HCC的诊断提供了指导意义。

[关键词] 超声造影;LI-RADS 3类;HCC;乙肝肝硬化

[中图分类号] R445.1;R735.7          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）35-0103-03

Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasonography（CEUS） of LI-RADS category 3 in the positive rate of hepatocellular carcinoma under the background of liver cirrhosis

CAO Nan1   CAI Huaijie1   SUN Xixi2   LIU Delin2   BAO Jianfeng1   HUANG Bin2

1.Department of Liver Disease， Hangzhou Xixi Hospital Affiliated to Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou   310023， China; 2.Department of Ultrasonography， Hangzhou Xixi Hospital Affiliated to Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou   310023， China

[Abstract] Objective To diagnostic value of contrast-enhanced ultrasonography（CEUS） of LI-RADS category 3 in the positive rate of hepatocellular carcinoma under the background of liver cirrhosis. Methods The manifestation data of 252 patients with 261 lesions who had hepatitis B cirrhosis and were admitted to our hospital from April 2016 to May 2019 were retrospectively analyzed. Their lesions were classified as LI-RADS category 3 according to the 2017 edition of classification criteria for CEUS LI-RADS. Satisfactory pathological tissues were obtained from patients. Contrast-enhanced ultrasonography results were compared with pathological results. Results The average maximum diameter of 261 lesions was 1.5 centimeters， and 243 benign lesions and 18 HCC lesions were confirmed by pathology. The imaging model was dominated by fast-in-equal-out （85 lesions） and equal-in-equal-out （179 lesions）. The overall positive predictive value of HCC in LI-RADS category 3 was 6.9%， and all of them were in the enhancement mode of fast-in-equal-out. The positive predictive value of HCC in the fast-in-equal-out mode was 21.2%. Conclusion The pathological results of LI-RADS category 3 of intrahepatic nodules vary， mainly for hyperplastic nodules and atypical hyperplastic nodules. The enhancement mode of HCC in LI-RADS category 3 is mainly the fast-in-equal-out mode， which provides guidance for the future diagnosis of liver nodules in CEUS of LI-RADS category 3， especially for the diagnosis of HCC.

[Key words] Contrast-enhanced ultrasonography （CEUS）; LI-RADS category 3; HCC; Hepatitis B cirrhosis

肝癌是我国的常见恶性肿瘤之一，其死亡率位居第3位，是高发病率、高死亡率的疾病[1]，因此，对其早发现、早诊断、早治疗尤为重要。超声造影是超声技术里程碑式的发展，是真正意义上的血池造影，可以实时动态地监测病灶的血供情况，及时发现异常血供。肝脏影像报告和数据管理系统（liver imaging reporting and data system，LI-RADS）是针对HCC高位人群制定的诊断分类与标准，其中LI-RADS 3类是中度可疑，其具体阳性率尚未有明确说明，本研究中病例均行病理检查，旨在探讨LI-RADS 3类对肝硬化背景肝癌阳性率的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2016年4月～2019年5月就诊于我院超声科的252例乙型肝炎肝硬化患者，均有10年以上的慢性乙肝病肝硬化史，其中男203例，女49例，平均年龄（50.3±10.5）岁，均获得完整超声影像资料以及满意的病理组织最终诊断，超声造影分类根据2017 版超声造影LI-RADS 分类诊断为LI-RADS 3类。

纳入标准：①有慢性乙型肝炎病史;②未曾接受任何治疗;③首次发现病灶;④病灶数目≤2个。

1.2 仪器与方法

采用意大利Esaote MyLab Class-C型彩色多普勒超声诊断仪CA541，探头频率1～8 MHz。超声造影剂采用SonoVue（意大利Bracco公司）。嘱患者平卧位或左侧卧位，均行常规二维超声检查，记录病灶的位置、大小、形态、血供等;然后取5 mL生理盐水稀释造影剂，抽取1.2 mL造影剂经上臂外周静脉团注，记录动脉期（0～30 s）、门脉期（31～120 s）、延迟期（121～360 s）结节血流灌注情况。若需要第2次造影，可在第1次造影10 min后行第2次，经2名有经验的超声造影医生进行诊断。全程录像，保留造影影像数据。

LI-RADS 3类的分类标准参考2017版超声造影LI-RADS分类标准[2]：LR-3类（中度可疑HCC）诊断标准：①最大径<10 mm 的实性结节，动脉相高增强，无任何廓清;②最大径≥20 mm的实性结节，无动脉相高增强，无任何廓清;③最大径<20 mm的实性结节，无动脉相高增强，无任何廓清或晚期轻度廓清。

1.3 统计学方法

使用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，以病理为金标准，计算超声造影分类LI-RADS 3诊断HCC的阳性预测值。

2 结果

2.1 超声结果

共261个病灶，直径<1.0 cm或≥2.0 cm，造影结果主要分为2种：快进等出及等进等出。见封三图2、3。

2.2 超声造影LI-RADS 3类诊断价值

261个病灶，快進等出85个，等进等出176个。LI-RADS 3类中HCC总体阳性预测值为6.9%，且均在快进等出增强模式中，快进等出模式中HCC阳性预测值为21.2%。

2.3 病理结果

261个LI-RADS 3类病灶中，病理诊断107个增生结节，89个血管瘤，47个不典型增生结节，18个HCC。超声诊断准确为94.3%。见表1。

3 讨论

肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其病理类型多样，HCC是最常见的病理类型，约占85%～90%以上，且绝大部分肝癌患者具有肝硬化背景。在我国，2015年新发肝癌患者46.6万，同时高达42.2万患者因肝癌死亡，即使行外科根治性切除术后，5年内复发者仍高达60%～70%[3-4]。我国又是乙肝感染高发的国家，肝癌的发生是多阶段的过程，从增生结节、低级别不典型增生结节、高级别不典型增生结节、癌前病变，再到肝癌（HCC）。肝癌的发生机制首先是血供的改变，正常肝组织是以75%的门静脉供血，25%的肝动脉供血，低级别不典型增生结节正常的肝动脉及门静脉供血开始减少，高级别不典型增生结节异常的动脉供血出现，直至发展为中分化肝癌时完全由异常的肝动脉供血。因此，较早地分析肝内异常血供能较早地诊断、预防、治疗HCC，降低HCC发病率及病死率。

近年来，CEUS被应用于肝脏疾病的诊断中，大大提高了超声的诊断正确率[5-8]，其原理是基于病灶异常的供血，提高肝内病灶与周围正常组织的对比。超声造影LI-RADS分类是由美国放射学院（ACR）发布的专为超声造影制定的一套分类系统，根据肝癌相对可能性的概率，将肝脏病变的影像特征进行分类，其标准化的影像描述有利于科室之间的交流，但目前仍处于不断更新及验证的过程[9-13]。据相关报道称[14-18]，LI-RADS分类对具有肝癌高风险的患者有较高的诊断价值，尤其LI-RADS 5类与LI-RADS 4类，其HCC阳性率较高，但LI-RADS 3类中阳性率目前尚未明确说明。本研究中LI-RADS 3类共261例，HCC 18例，其阳性率为6.9%，本研究结果与吴晓贝等[19]、Terzi E[20]、研究结果有差异，其研究LI-RADS 3类中HCC比例分别为16.7%、47%，导致结果的差异可能与样本量的大小及获取病理的方法不同有关。LI-RADS 3类中HCC中度怀疑，本研究中261个病灶中18个HCC，且均在快进等出增强模式中，当LI-RADS 3类患者增强模式快进等出，应结合临床资料综合判断。本研究HCC患者中有14例AFP出现异常，8例有肝癌病史，因此，应加大对肝癌病史及甲胎蛋白（AFP）增高患者的重视，结合其他检查及临床资料综合判断其性质。

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（收稿日期：2019-08-26）