患者偏好与医患共同决策

2019-02-21张渊

协和医学杂志 2019年6期

张渊

麦克马斯特大学医学研究方法学医学证据及影响系，加拿大汉密尔顿 L8S 4L8

循证医学倡导医务人员了解、掌握以及应用最佳医学证据为患者服务[1]。但循证医学对于医务人员的要求并不止于此。除了掌握和应用最佳证据这一核心思想之外，医务人员还必须能够权衡不同诊疗策略的获益与风险，并考虑患者的个体价值与偏好，简称患者偏好[1- 2]。

医患共同决策是在个体的医疗实践中考虑患者偏好的一种决策模式。医患共同决策基于医患双方均为“专家”的理念，医生作为医学专家提供医学专业意见，而患者作为了解自身个体需要、偏好的专家，双方在充分讨论后共同作出医学决策[2- 5]。这种模式近年来受到更多研究者的重视。医患共同决策的内涵是医生与患者共同参与决策，作出他们认为最适合患者健康需求的决定，而共同决策应基于医生的医学专业知识、对可选的医学手段及其利弊的充分讨论以及患者偏好的充分考虑。

1 在医学决策中提倡考虑患者偏好及医患共同决策的原因

在医学决策中考虑患者偏好既是基于医学伦理的要求，也是提升医疗服务质量的必由之路。一方面，了解患者偏好的倡议是尊重医学伦理基本原则的重要体现[6]，医务人员要尊重患者及患者作出的理性决定，尊重患者的人格尊严和自主权；另一方面，感受到理解和尊重的患者对他们接受的医疗服务有更好的体验和更高的满意度；此外，患者偏好亦是影响患者治疗依从性，并进一步影响医学干预效果的重要因素[7]。例如，Cvengros等[8]的研究结果表明，在2型糖尿病患者中，在疾病管理中如果考虑患者偏好，患者将体现出更好的治疗依从性，最终带来更好的患者血糖控制结局。一项在国内开展的随机对照试验结果亦表明，医患共同决策可以提高社区精神障碍患者服药依从性，从而提高临床疗效[9]。

2 医学决策模式

目前存在的医学决策模式主要包括家长式决策模式、完美经纪人模式、知情模式、医患共同决策模式[2,4]。

2.1 家长式决策模式

是指医务人员在医疗过程中拥有最大权威的一种模式。在此模式下，医学信息的交流是单向的(由医务人员指向患者)、对于患者偏好的考虑是由医务人员作出推断的，医学干预对于患者是否利大于弊也是由医务人员来权衡，故最终决策者是医务人员。

2.2 完美经纪人模式

是指医务人员作为患者的“完美经纪人”，尽管医务人员仍然掌握着医学相关信息的流向，并且是最终决策者，但与家长式相比，完美经纪人模式下医务人员需要从患者处获得有关患者偏好的信息，而非根据自己的经验作出推断。

2.3 知情模式

是医务人员角色最为消极的一种模式。在这种模式下，医务人员的角色仅限于提供医学相关信息，患者偏好、对于干预利弊的权衡和最终决策都取决于患者自身。

2.4 医患共同决策模式

与上述决策模式相比，医患共同决策模式优势在于对于患者自主权的充分尊重、完美体现医生的专业精神以及保证医患双方充分的信息交流和理解。在这种模式下，关于患者偏好和医学相关信息的交流都是双向的，而关于诊断治疗选项的利弊权衡和最终决策都是双方共同作出的。

需要强调的是，医疗决策过程是复杂的，医疗决策可能在不同的阶段体现不同的模式，或者兼有不同模式的特点。例如，慢性疾病管理往往是长期过程，初诊可能是家长式或完美经纪人式，而在长期交流中双方在建立充分信任后，医患共同决策就可能是更适合的模式。同时，医患共同决策通常适用于一项(或多项)兼有获益和受损的诊断治疗手段，而不同患者对于获益和受损的态度影响了这项措施是否被个体认同为值得，因此需要患者作出个体选择。如果一项干预被证明是明显的利大于弊或者弊大于利，医患共同决策即为不必要[10]。此时医务人员应积极向所有或者至少大多数适用人群推广明显有利的措施。例如使用疫苗预防脊髓灰质炎，这是一项被证明在个体和公共卫生水平上都明显利大于弊的措施，医务人员在和对疫苗持怀疑态度的家长沟通的过程中，最终目的不是医患共同决策而是促进实施对个体有利的措施。

3 医患共同决策：理论与实践

3.1 three-talk理论模型

Elwyn等[11]最新提出了关于医患共同决策的three-talk理论模型，将医患共同决策过程分为3次讨论。第一次讨论是团队谈话(team talk)，旨在明确医患双方的角色和期望，邀请患者参与医学决策；第二次讨论是关于诊断治疗选项的谈话(option talk)，旨在比较不同选项各自的利弊；第三次讨论是关于决策的谈话(decision talk)，旨在明晰患者的偏好，并作出决策。

3.2 医患共同决策的步骤

知情医学决策基金会将医学实践中的医患共同决策分为6个步骤[12]，且在一些步骤中提供了可以借鉴使用的语言表达。

3.2.1 邀请患者参与

这是医患共同决策的起始步骤，目的在于向患者明确目标和期望，尤其是医患双方应建立“患者的观点是重要的”期望。医生可以使用以下表达邀请患者：“关于您的治疗(或者检查)，我们需要和您一起做个决定；了解什么对于您来说是重要的，可以帮助我们更好地一起做决定。”

3.2.2 呈现选项

医生需要向患者明确：针对患者存在的健康问题，可以选择的医学干预有哪些。

3.2.3 提供关于医学干预选项的利弊信息，并且确认患者理解信息

医生需向患者提供客观的、中立的、有关这些选项的信息，包括患者有哪些获益，可能给患者带来哪些风险，这些获益和风险有多大程度可能会发生。能够成功实施医患共同决策的关键环节是患者作为非医学专业人士能够正确理解医生提供的信息，故医生应确认患者理解信息，这也是关于医学信息的交流应是双向交流的原因。

3.2.4 帮助患者根据他们的偏好来评估这些选项

在确认患者理解信息之后，医生应与患者讨论和明确患者偏好，并且给予必要的支持。在明确偏好的过程中，医生应帮助患者比较不同选项可能造成的结局，讨论这些结局对于患者的重要程度(或者说与患者期望的目标结局的符合程度)。医生可以使用这样的表达：“不同的人有不同的考虑，这些方案可能导致的获益和受损中，您更期望达到哪些结局？哪些结局是您的担忧？”

3.2.5 权衡与决策

在理解关于选项的利弊信息、明确患者偏好之后，医生和患者需要共同就可选项的利弊进行权衡。医生应询问患者是否仍然有疑惑或者犹豫，并给予必要的帮助。

3.2.6 帮助实施

医生可以使用这样的表达：“我们来讨论下一步需要怎样做”，医患共同决策并不应当止于一个决定。

3.3 医患共同决策所需的资源：医患决策辅助系统

工欲善其事，必先利其器。医患共同决策对于繁忙的临床医生可能非常具有挑战性，循证医学倡导使用最佳证据作为决策依据，但是紧跟日新月异的医学证据并非易事。依据最佳证据开发的医患决策辅助系统的开发正是基于这样的医学实际需要，用于帮助临床医生，促进医患共同决策。在医患共同决策过程中，决策辅助系统主要在3个步骤中起作用：呈现决策内容、提供关于干预选项和这些选项可能导致的结局的信息、明晰患者偏好[13]。

Stacey等[14]于2017年总结报告了在临床实践中应用决策辅助系统帮助医患共同决策的效果。结果提示，与不使用决策辅助系统相比，使用决策辅助系统增加了知识和对风险感知的准确性，使得患者知情的偏好与治疗选择更加一致，降低了与不知情和患者价值相关的决定性冲突以及患者无决断力的比例，对患者和医生的沟通具有积极影响，增加了问诊时长(2.6 min)，有利于更保守的选择，但不影响总体健康和疾病相关结局。

目前国内开发的决策辅助系统较少，而国外有关决策辅助系统的资源主要包括加拿大渥太华医院研究所的患者决策辅助系统数据库(https://decisionaid. ohri.ca/index.html)以及美国梅奥诊所医患共同决策资源中心( https://shareddecisions.mayoclinic.org/)。渥太华医院研究所的决策辅助系统数据库除了整理搜集并定期更新全球范围内决策辅助系统之外，还根据国际患者决策辅助系统标准对这些系统的质量进行评价[15]；此外，该数据库还包括了制定决策辅助系统的方法学等其他帮助实现医患共同决策的资源。

3.4 医患共同决策实例

Tamhane等[16]在2015年介绍了发生于梅奥诊所、在糖尿病管理中进行医患共同决策的案例。一例女性患者，50岁，患有2型糖尿病，病史5年，体质量指数为32 kg/m2。目前使用二甲双胍控制血糖，剂量为1 g/次×2次/d，同时每周规律运动5次，每次30 min，然而近6个月来其糖化血红蛋白水平由7.6%升到了8.2%。患者担心将来可能会发生糖尿病并发症，因此考虑是否需要增加其他药物帮助控制血糖。

如前所述，实施医患共同决策并考虑患者偏好的原因是出于对患者自主权的尊重，且希望患者有更好的治疗依从性以及更好的治疗效果。而决策辅助系统在实施医患共同决策中可以起到支持医生的作用。在该案例中，医生邀请患者参与决策，并使用了梅奥诊所医患共同决策资源中心开发的“糖尿病药物选择决策辅助系统”[17]。在决策起始，医生和患者都同意需要增加降血糖药物来达到满意的血糖控制水平(邀请患者参与，明确决策内容)，且患者知晓可供选择的干预有多种，比如胰岛素、匹格列酮、利拉鲁肽、磺脲类药物等(呈现选项)；之后，医生使用决策辅助系统与患者交流这些选项各自潜在的收益与损害，包括血糖控制水平、体重改变、低血糖事件的发生、用药时间及方式、其他不良反应和用药成本等(提供关于干预选项的利弊信息)；接下来医生要求患者考虑在所有这些结局中，哪些因素对于其个人而言是影响决定的重要因素，患者认为体重改变和用药时间及方式是重要因素，由于患者不愿意接受注射，故放弃了所有药物中最可能降低体重的胰高血糖素样肽1受体激动剂而选择了磺脲类药物，患者明白磺脲类药物与其他药物相比可能有较高的低血糖事件风险(帮助患者根据偏好来评估选项)，但综合考虑下来，这是与其偏好最为符合的选择(权衡与决策)；最后，医生与患者讨论了健康生活方式、血糖控制目标，并向患者提供了与决策辅助系统具有相同信息的宣传册等(帮助实施)。

4 医患共同决策面临的挑战与障碍

医患共同决策仍然属于新生事物，国内研究和实施相对较少，这种决策模式的广泛应用仍然面临很多障碍与挑战。Gravel等[18]利用系统综述的方法总结了从医务人员角度，哪些因素可能是实施医患共同决策的障碍。该研究将医患共同决策的障碍归为知识、态度、行为相关3大类：与知识相关的障碍因素包括缺乏意识、缺少熟悉和遗忘；与态度相关的因素包括缺乏对医患共同决策要素的认同(例如不相信医患共同决策中的内容有科学依据)、缺乏对于医患共同决策的认同(例如认为医患共同决策影响了医生作为专业人士的自主权)、缺少期望(例如不认为医患共同决策能够改善医疗过程)、缺乏自我效能(例如认为自己无法实施)和缺乏动力等；而外部因素(例如患者因素、环境因素)被归入行为相关障碍因素。国内有学者探讨了与医疗环境可能相关的一些因素[19]，包括职业环境、医疗资源缺乏、患者与医生个体因素、情境因素等。

4.1 职业环境

世界银行数据显示，2015年，中国平均每1000名人口中有1.8名医生[20]；而1998年到2016年间，每名医生平均接诊人次增加了135%，平均收入院治疗人次增加了184%[21]。而这一负担更多的由次级卫生保健而非属于初级医疗保健系统的社区医生承担[22]。使用医疗决策辅助系统实施医患共同决策可能会增加诊治时间，加重医生工作负担。

4.2 资源缺乏

目前已有的决策辅助系统大多为英文版本，而国内相关资源的利用和开发仍相对较少。医患共同决策的内涵决定了决策辅助系统对于医患双方而不仅仅是医生的理解能力有较高要求。此外，即使是英文资源，并非所有决策辅助系统都得到了及时更新并可体现当前最佳证据，且决策辅助系统往往是为特定的医学问题(比如2型糖尿病的药物选择)而制定的，但完整的诊治过程可能并不仅限于特定问题，更可能与诊断、治疗、生活方式干预、并发症的预防等多个问题相关。医生仍然可能频繁地面临缺乏所需要的资源或资源比较陈旧的窘境。

4.3 患者个体因素

健康素养(health literacy)指的是个人获取和理解基本健康信息和服务，并运用这些信息作出决策，以维持和改善健康的能力。研究表明，患者健康素养与医患共同决策相关。较低的健康素养是支持患者理解医学信息从而达到共同决策的障碍[23]。其他患者因素包括患者个性，对于治疗策略、自身、医生和医患共同决策的信心等，也可能是医患共同决策的障碍，例如个别患者由于对医生的充分信任和依赖，或由于过于紧张、缺乏信心，完全交由医生作决策[24]。

4.4 医生个体因素

医生可能会认为具有某些特征的患者不太可能或不适合参与医患共同决策(例如较低教育程度的患者往往具有较低的健康素养)；此外，医生因受到决策辅助系统“菜谱”式的限制，从而会感觉到个人专业和自主权受到挑战；同时，在面临同一个医学决策时，医生和患者可能具有不同的价值和偏好(例如医生可能更关注控制糖尿病药物的安全性，而患者可能关注体重改变)；与家长式决策相比，医患共同决策过程中，医生具有相对较少的权威，这些因素都可能会影响一部分医生参与共同决策的意愿。此外，实施医患共决策的障碍因素还包括医生可能缺乏所需的倾听和共情等沟通技巧。

4.5 情境因素

医患共同决策可能与某一特定的临床情境不适用，这也是实施医患共同决策的障碍。例如，由于既往接受的错误医学信息、个性因素、患者的时间压力或其他因素导致尽管进行了积极的尝试，仍然无法建立患者对于共同决策的充分信心或者期望。

4.6 应对挑战

尽管医患共同决策在国内的实施面临挑战，一项调查显示，考虑到医德素养和工作职责，医生仍然倾向于尝试医患共同决策[25]。而克服共同决策面临的这些挑战和障碍因素要求医生提高自身实施医患共同决策的技巧，一方面是了解患者心理需求；另一方面是提高医患沟通的技巧[26]。了解患者心理需求要求医生在诊治过程中，注意倾听，注意疾病带给患者的心理压力，了解患者是否存在焦虑、抑郁、无助、愤怒、缺乏信心、对他人依赖性增强等心理特征。在了解患者心理需求的基础上，医生可避免采用刺激性语言，采用共情，使用鼓励性的、患者易于接受的、通俗易懂的语言与患者进行交流。这些策略可以起到帮助患者建立信心与能力，鼓励患者参与共同决策的作用。例如在一项关于甲状腺癌再手术的医患共同决策的报道中，患者由于年龄较大，对于再次手术治疗的风险存在顾虑。医生一方面详细了解其病情和顾虑，多次与患者进行沟通，利用专业知识耐心向患者释疑、解惑，从而达成共同决策[27]。