加速康复外科理念在神经外科围手术期麻醉管理中的应用

2019-02-21彭宇明韩如泉

协和医学杂志 2019年6期

闫翔，曾敏，董佳，彭宇明，韩如泉

首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科，北京 100050

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是指基于循证医学证据，通过外科、麻醉科、护理、营养等多学科协作，优化围手术期处理临床路径，以减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复[1]。影像技术、术中导航、神经电生理监测技术的不断发展以及超短效麻醉药物的广泛应用，已使神经外科患者微创手术成为可能[2]。本文对神经外科手术运用ERAS理念在麻醉管理方面的研究进展进行综述，以期为临床工作提供借鉴。

1 术前

1.1 术前访视

ERAS将患者围手术期的心理状态作为重点内容

之一，更加关注患者的围手术期精神心理及认知功能状态，以减轻患者围手术期焦虑、抑郁，改善远期生活质量和预后。神经外科围手术期抑郁状态的发生率高达44%[3]，颅脑肿瘤患者更是围手术期抑郁状态的高危人群[4]。

术前访视可促使患者更加配合手术，提高治疗的满意度和对手术预期效果的认知度，减少由于疼痛、环境变化、睡眠障碍导致的术后认知功能障碍和术后谵妄风险，促进术后早期功能康复并改善远期预后[5]。访视同时对患者进行术前教育(如鼓励术后早期主动或被动功能锻炼和康复)，还可降低术后下肢深静脉血栓和严重肺栓塞的发生风险。

1.2 术前评估

ERAS方案倡导术前将患者的身体和心理同时调整至最佳状态，识别术后并发症高危人群，对并发症进行预防性治疗。术前应充分评估和改善患者的心肺功能，戒烟、氧疗、控制血压、改善前后负荷及围手术期电解质平衡，调整降压药在围手术期的应用，防止血压剧烈波动，必要时请相关科室协助围手术期诊治，尽快将血压调整至最佳水平。对于垂体瘤、颅咽管瘤等内分泌肿瘤患者应进行内分泌功能调节，如补充类固醇激素和甲状腺素等，这对减少围手术期并发症、改善功能预后十分重要。脑肿瘤患者术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)的发生率为8.2%～33.3%，可导致疼痛、水肿和血栓后综合征，显著增加了患者围手术期住院时间和死亡风险，常用的风险预测量表为Caprini风险评估模型[6]，对静脉血栓风险进行分层后，高风险患者无干预情况下发生静脉血栓率为6%，入院时即应开始使用间歇充气加压装置。荟萃分析表明[7]，对于高风险人群，围手术期采用机械性预防与药物预防相结合的方式是平衡神经外科术后VTE和出血风险最安全、经济的方式。对于术前曾行抗凝治疗，停药准备开颅手术的患者，围手术期应动态监测凝血功能变化，必要时进行桥接治疗，预防出血和血栓风险及其并发症。对于行颈动脉内膜剥脱术的患者，应持续抗凝治疗。

1.3 术前禁食水

ERAS理念倡导术前6 h禁食固体食物，2 h禁饮，禁食后到禁饮前这段时间，鼓励摄入含糖的清饮料[5]，相比于传统的术前1 d 24点后即开始禁食水方案，可有效降低胰岛素抵抗，改善口渴、饥饿感和术后疲劳，不增加麻醉中反流误吸风险[8]。术前2 h适当口服补液盐，有助于维持术中血流动力学稳定，降低电解质紊乱的风险，减少术中补液量[9]。颅内动脉瘤破裂出血、颅内压顺应性下降患者胃排空时间延长，禁食水时间应适当延长。

2 术中

2.1 麻醉前用药

神经外科麻醉可根据患者术前并发症高危因素，有目的地选择其他药物如小剂量皮质类固醇激素、苯二氮卓类镇静药物、抗胆碱类药物等。但对于65岁以上的患者，术前应用抗胆碱类药物、苯二氮卓类药物、糖皮质激素、H2受体阻断剂有增加术后谵妄的潜在风险[10]。术前可给予抗酸药物，减少应激性溃疡的发生率。

2.2 麻醉方案的选择

ERAS推荐神经外科手术采用全麻联合复合区域神经阻滞麻醉[11]，以减少疼痛应激反应，降低术中麻醉药物及阿片类药物的用量，提供更稳定的全身和脑部血流动力学，促进患者早期恢复。幕上肿瘤根据手术入路的不同，采取头皮神经阻滞，包括眶上、滑车上、耳颞、颧颞、枕大、枕小神经等；幕下肿瘤可考虑颈丛阻滞。应用0.5%罗哌卡因可获得有效镇痛，保证术中血流动力学稳定，减轻应激反应；而0.5%罗哌卡因局部头皮切口的浸润麻醉可有效减轻疼痛刺激，减少麻醉药物的需求量。静脉给予右美托咪定、利多卡因、氯胺酮等也可减少阿片类药物的需求量，增加麻醉效果，维持术中循环功能的稳定，减少术后早期疼痛发生率[11]。

术中神经电生理监测可使手术更加安全有效，避免神经外科术中神经损伤，最大程度地切除肿瘤。术中麻醉维持方案应根据术中电生理监测需要而调整，推荐短效麻醉药丙泊酚和瑞芬太尼为主的全静脉麻醉，复合吸入麻醉时最低肺泡有效浓度不应高于0.5[12]，运动诱发电位监测期禁止使用肌松药物。

2.3 麻醉深度监测和管理

术中维持合理的镇静深度有助于减少术后谵妄和认知功能障碍的发生，且可减少由于过深麻醉导致的术后心脑血管意外等并发症的发生率[13]。脑电双频指数监测术区对侧的额叶或枕叶可有效显示麻醉深度，麻醉过深易导致术后苏醒延迟，对术后早期神经功能评分造成干扰[14]，对于预计手术时间长、高龄、心脑血管合并症复杂的患者尤其适用。在满足手术操作刺激强度需求的条件下，避免术中过度镇静，有助于减少术后谵妄和认知功能损伤[15]。

2.4 术中血压的调控

正常生理条件下，人体存在脑血流自动调节机制，当平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)波动在50～150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)时，脑血管通过扩张和收缩调节阻力，维持相对稳定的脑血流量，即呈现通常所说的脑血流自主调节曲线。但在脑肿瘤、脑血管病、卒中、颅内压升高等病理情况下，自主调节机制破坏，脑组织对脑灌注压的变化将变得敏感[16]。颅内疾病对脑血管自动调节功能的影响，使制定术中血压调定目标变得更加困难。近期一项荟萃分析认为，MAP<80 mm Hg持续时间10 min以上，即增加脑、心、肾等重要器官的损伤风险[17]，因此严格控制动脉血压和脑血流量的稳定有助于减少致死/致残率，改善患者预后。术中血压调控目的是满足脑灌注的需要，颅内占位引起的颅高压可导致脑血流自动调节功能受损甚至丧失，与继发脑缺血及预后不良相关。近红外光谱、脑灌注实时监测均可有效监测脑组织的灌注情况，制定个体化的血压调控目标[14，18]。在脑血管病患者中，如动脉狭窄、闭塞、烟雾病和动脉瘤夹闭的阻断期，要加强有创动脉血压监测，术中适当应用血管活性药如去氧肾上腺素等，维持血压稳定，避免过低导致的脑缺血事件，在动脉开通或血运重建术后，避免苏醒期血压过高导致的灌注压突破综合征。同时应继续精细调控血压，预防术后早期血管痉挛和出血。

2.5 呼吸监测和保护性肺通气策略

神经外科术后肺部并发症发生率为9.8%，肺部感染发生率为3.2%[19]，是延长住院时间和增加死亡风险的重要因素。对于高龄、肺功能不全的患者，应用保护性通气策略——适度的过度通气、小潮气量(6～8 mm Hg)、较快的呼吸频率(12～15次/min)、维持呼气末CO2在正常值低限，可减轻肺泡压力伤、容量伤和萎陷伤，减少术后肺部炎症反应，改善患者术后肺功能[20]。同时,适当降低气道峰压可降低颅内压，有利于神经外科手术视野的暴露[21]。术中维持5 cmH2O(1 cm H2O=0.0098 kPa)的呼气末正压通气(positive end expiratory pressure, PEEP)，对开颅期硬脊膜的张力无显著影响，可顺利进行手术[22]。术中和术毕应用PEEP技术和有效的肺复张手法间歇适度膨肺，可减少全麻患者术后肺不张及术后拔管延迟的发生、降低术后肺部并发症发生率和死亡率。

2.6 避免术中低体温

全麻术中低体温的发生率高达44.3%，术后寒战发生率为17.5%[23]，可能增加患者氧耗，导致低氧血症和高碳酸血症。且神经外科比其他外科手术时间长[24]，术中术野盐水冲洗体温中枢周围区域，导致患者更易发生低体温。体温过低会导致术后寒战、氧耗增加、凝血功能紊乱、麻醉苏醒延迟，增加感染及心血管不良事件的发生率，且可能延长住院时间。术毕前30 min给予曲马多可明显降低术后寒战的发生率，同时加用5-HT3受体拮抗剂可预防恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)。荟萃分析表明，术中体温低于36 ℃并无预期的脑保护作用[25]。因此，在神经外科手术中维持中心体温不低于36 ℃一直是强烈推荐的ERAS指导方针。

2.7 术中液体和容量管理

血脑屏障作用是阻止血液中的有害物质进入脑组织，其功能完整时，脑血管内外水分子的移动按照Starling规则进行，由血管内外流体静水压和渗透压之间的差值决定。低渗液加重脑水肿、增加颅内压，应严格避免使用，推荐应用等渗液。病理情况下，颅内肿瘤组织的侵犯作用、血管内高压及缺氧的损害、手术对血脑屏障的直接破坏等，均可使血脑屏障的通透性发生改变。此类血脑屏障功能不全的患者，输注的液体和药物可能从血管中外渗，加重脑水肿。胶体液如羟乙基淀粉和明胶等，能够提高血浆的胶体渗透压，更好地预防脑水肿，且其扩容、有效改善容量不足、预防低血压的作用优于晶体，少量使用对凝血功能的影响相对较小，建议按需补充[26]。

神经外科手术患者常因颅内高压需要脱水治疗，术中液体管理应把血容量维持在相对正常低值水平，同时又要保证足够的脑灌注压。颅内高压患者在术中经常选用甘露醇，术中应用1.0 g/kg的甘露醇可获得最佳的降颅压效果，继续增加剂量降压效果差且显著增加低钠血症的风险[27]。在大剂量甘露醇无效的情况下，可考虑使用高渗盐水[28]。高渗盐水治疗颅内高压的效果与甘露醇类似，但增加高血钠的风险[29]。

限制性液体治疗，又称零平衡液体治疗(zero-balance fluid therapy)，有助于减少细胞外液的产生。目标导向液体治疗是目前容量监测的更优选择，其通过经食道超声、有创动脉压力波形、胸电生物阻抗、光电容积描记术等手段，监测心输出量、每搏量、每搏量变异度、脉搏压变异度、体循环阻力等参数以了解体内循环容量变化，更好地管理患者围手术期液体平衡[30]，与传统液体疗法相比，术后并发症降低了24%,住院时间缩短了1.55 d[9]。

2.8 术中血糖管理

神经外科术中高血糖和低血糖均可加重神经损伤，是神经外科预后不良的危险因素，增加了术后死亡率[31]。严重的术中高血糖(>10 mmol/L)使开颅术后感染的风险增加了4.17倍[32]，糖尿病患者推荐术前用胰岛素维持血糖在7.8～10.0 mmol/L之间[31]；术前糖化血红蛋白水平是衡量血糖控制水平的重要指标，择期患者要求不高于7 mmol/L，以减少围手术期低血糖、酮症酸中毒、高渗昏迷、术后感染等并发症的发生率[33]。术前应根据情况进行血糖管理，较大手术应用短效胰岛素进行围手术期治疗，必要时应用长效胰岛素治疗。若围手术期血糖控制不佳，将增加术后感染、麻痹性肠梗阻、外周神经病变及心脑血管并发症等的发生率，影响患者康复及远期预后。

3 术后

3.1 苏醒期的麻醉管理

神经外科术后苏醒期高血压常见，可导致手术部位出血及不良心脏事件等并发症。苏醒期药物的逐渐代谢，剧烈的呛咳反射十分危险，可引起循环系统血压升高，颅压骤升，颅内出血等。麻醉减浅前应充分清除分泌物并进行气道表面局麻[34]，静脉泵入瑞芬太尼1.7 ng/ml[35]或瑞芬太尼1 ng/ml复合右旋美托咪定0.5μg/kg，均可有效预防苏醒期的呛咳反射，让患者更好地耐受气管导管，后者术后PONV的发生率更低，但苏醒时间略长[36]。需要术后短期保留气管导管的患者，如颅底和颈部手术，可选择经鼻插管，局部涂抹利多卡因凝胶，减少局部气道刺激。

3.2 术后镇痛

开颅手术后48 h内镇痛不足致80%的患者经历了中至重度疼痛[37]。头痛的因素包括手术创伤、组织粘连、神经损伤、疤痕神经鞘瘤和中枢致敏[38]，可诱发抑郁、焦虑，影响术后恢复。

ERAS理念倡导神经外科术后使用局部神经阻滞与镇痛药复合的多模式镇痛方案[5]，可明显减少阿片类药物的消耗，减少副作用[11]。头皮神经阻滞可避免瑞芬痛觉过敏和术后躁动。非甾体抗炎药可增加颅内出血和心血管不良事件的风险[37]，神经外科术后应谨慎应用，其他镇痛剂如曲马多、加巴喷丁、氯胺酮合用可减少阿片类药物需求量，值得进一步研究[11]。

3.3 术后恶心呕吐的预防

神经外科开颅手术后PONV发生率高达43%～70%[39]，可导致吸入性肺炎、水电解质/酸碱平衡紊乱、颅内压/脑血管压力升高，增加颅内出血甚至脑疝的风险。青年女性、既往有PONV史、幕下手术是术后PONV高危因素[40]，术后使用5-HT3拮抗剂复合小剂量地塞米松可有效减少PONV的发生[5]。此外，抗胆碱能药物、多巴胺受体拮抗剂、神经激肽1型受体拮抗剂具有一定的抗PONV作用[39]；物理疗法如电针刺激内关穴，也可有效降低全麻开颅患者PONV的发生率[41]，配合使用具有很好的效果。

3.4 术后静脉血栓栓塞症的预防

术后早期活动有助于减少VTE的发生，但部分不能早期活动的患者，最安全的方式是机械预防，最有效的手段是机械结合药物预防。神经外科术后脑出血通常发生在术后24 h内，而VTE的发生多在术后的1～7 d甚至更长时间[42]。颅内恶性肿瘤患者是术后VTE的高发人群，建议术后在间歇充气加压装置的基础上，出血控制后再联合药物预防，优先考虑皮下注射低分子肝素，部分无法行药物预防的患者，下腔静脉放置滤器可有效预防肺栓塞的发生及降低死亡率[6]。