对比增强超声对血管疾病的应用

银霞霞 张小杉 张 雷 段莎莎

对比增强超声（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）即通过静脉注射造影剂，产生的微气泡直径小，具有类似红细胞血流动力学特征，参与全身血液循环，增强血流与组织回声对比，提高性噪比，使多普勒频移显示更多的血流信息，最终通过呼吸安全排出。CEUS具备长时间扫描及动态实时成像等优势，在血管疾病的诊治中发挥重要作用。

1.对比增强超声在颈动脉疾病的应用

准确判断颈动脉真假性闭塞及颈动脉狭窄程度对于临床治疗方案尤为重要。邬冬芳等[1]分别运用数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、常规彩色多普勒超声、CEUS对颈动脉狭窄评估发现：以DSA为标准，常规彩色多普勒超声、CEUS诊断颈动脉闭塞的敏感性均为55.6%，特异性分别为84.2%、94.7%，准确率分别为75.0%、82.0%，CEUS有效提高颈动脉狭窄诊断准确率，排除假性动脉闭塞，为颈动脉重度狭窄患者争取手术治疗机会，这与勇强[2]等研究结果一致。Shao等3]分别运用常规彩色多普勒超声及CEUS评估溃疡斑块并与颈动脉CT血管造影（CT angiography，CTA）结果对比发现：CEUS评估颈动脉不稳定斑块敏感性和准确性高于常规彩色多普勒超声，且与CTA保持较高一致性。Iezzi等[4]将CEUS确定的易损性斑块与免疫组织学结果对比发现，CEUS对斑块易损性的灵敏度，特异性，阳性预测值，阴性预测值，诊断准确率分别为94%，68%，87%，85%和86%，颈动脉斑块增强程度与免疫组织学结果高度一致。余海歌等[5]比较CEUS与超微血管成像技术（superb micro-vascular imaging，SMI）对斑块稳定性评估发现，SMI对于不稳定斑块检测的特异性与CEUS相似，但敏感性显著低于CEUS，两者联合应用对于斑块稳定性评估具有重要意义。通过CEUS定量评估斑块增强程度与斑块内新生血管具有良好相关性，颈动脉斑块新生血管不仅是心血管易损性的标志而且为心血管事件转归及预后提供重要信息。炎症等诱因引起的颈动脉病变日益增多，CEUS在大动脉炎诊断及治疗中的应用也逐渐增多：王超等[6]将大动脉炎患者按照活动期、非活动期分组后运用CEUS对颈总动脉外径、内膜厚度进行定量研究发现：活动期组造影剂增强程度明显高于非活动期组，与Herlin等[7]结论一致，CEUS可作为大动脉炎随访的有用工具，为临床诊疗方案提供重要信息。

2.对比增强超声在脑动脉检测的应用

常规经颅彩色多普勒超声（transcranial color-coded sonography，TCCS）针对颞窗透声较差患者脑动脉显示不理想。栾玉爽[8]运用经颅超声造影对眼动脉、前交通动脉、后交通动脉侧支循环的检出率分别为100%、84.6%、56.5%，经颅超声造影诊断颅内动脉狭窄、闭塞敏感性为71.4%，特异性为92.6%。经颅超声造影能实时观察脑动脉及侧支循环血供情况，对脑动脉狭窄等病变具有较高准确性，CEUS后脑动脉清晰显示，通过CEUS提高颅内动脉狭窄、动脉瘤以及动静脉畸形的显示率，有助于脑动脉疾病的准确诊治。Vinke等[9]运用CEUS测量脑灌注并发现其对脑缺血检测敏感性和特异性分别为75%～96%和60%～100%。Rim等[10]假设可以使用CEUS实时准确测量和监测脑灌注并对狗进行系列实验发现：CEUS可准确评估脑微血管血量和红细胞速度的变化情况，认为CEUS具有对开颅或钻孔患者进行床边测量和实时监测脑灌注的潜力。曹慧等[11]对颞窗透声较差患者运用TCCS联合经颅超声造影对患者脑动脉显影后发现，经颅超声造影敏感性、特异性与数字减影血管造影保持较高一致性，提示CEUS可作为脑动脉疾病的有效筛查工具。说明CEUS定量评估脑灌注的耐受性、准确性、可重复性均较高。CEUS清晰显示脑血管结构，便于进行脑灌注监测，是缺血性卒中患者和急性脑损伤患者脑灌注床边监测的一项新技术。

3.对比增强超声在胸腹主动脉、肠系膜动脉疾病的应用

相对常规彩色多普勒超声对胸腹主动脉夹层的诊断易受患者声窗、伪影影响，Clevert等[12]运用CEUS后，通过检测真腔中早期造影剂流量和假腔中迟滞流量来区分真假腔，同时实时可视化观察血管内膜飘动情况，弥补常规彩色多普勒超声检查的盲点，为进一步精确诊断主动脉夹层提供有效帮助。Horng等[13]对腹主动脉夹层患者分别进行常规彩色多普勒超声和CEUS研究后发现前者检测腹主动脉夹层敏感性为68%，后者敏感性高达97%。因此针对病情不允许进行CTA检查患者来说CEUS是较好的替代方案。CEUS不仅在动脉夹层诊断中发挥其独特作用，在动脉瘤患者及术后随访中也逐渐发挥其潜在价值。随着经导管血管内主动脉修复术（EVAR）逐渐开展，前瞻性随机试验比较腹主动脉瘤开放性手术和血管内修复术早、晚期结局发现内漏的发生与EVAR术后患者短期生存率密切相关，且内瘘发生率可达10%～45%[14]。由于CEUS具备从不同角度实时动态观察移植物流动方向和速度的特性，Mirza等[15]对285例EVAR术后患者内漏检测发现，CEUS检测内漏的总灵敏度为98%，特异性达到88%，即使在支架置入术中也可以实时监测内瘘并在术中及时矫正。Perini等[16]发现通过CEUS、CTA测得的动脉瘤平均直径分别为（56.58±8.56）mm，（57.70±8.59）mm，差异无统计学意义。这些研究结论提示CEUS与CTA在术前腹主动脉瘤直径测量、术后内漏监测等方面准确性相近，CEUS易于对内漏早期识别和分类，便于患者及时进行诊治。张蕾等[17]运用常规彩色多普勒超声、CEUS诊断腹主动脉穿透性粥样硬化性溃疡并与CTA对比发现常规彩色多普勒超声联合CEUS符合率高达100%，说明CEUS在诊断腹主动脉粥样硬化导致的病变中发挥重要作用。Andrea等[18]发现运用CEUS对肠系膜动脉狭窄部位及狭窄程度可以清晰显示，这与王贤明等[19]研究结论相一致：CEUS对肠系膜动脉狭窄及闭塞部位实现完整可视化成像，有效缩短肠系膜狭窄等病变的诊治时间。

4.对比增强超声在肾动脉狭窄性疾病检测的应用

肾动脉狭窄是继发性高血压的主要原因之一，动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄高达90%以上。尽管DSA为诊断肾动脉狭窄的金标准，肾动脉狭窄患者常伴肾功能不全，相对其他检查方法，CEUS因其无辐射、无肾脏损害，作为诊断肾动脉狭窄的新技术，近年来逐渐在临床上广泛应用。冯一星[20]对怀疑有肾动脉狭窄患者分别进行常规彩色多普勒超声、CEUS及DSA对肾动脉狭窄程度进行诊断发现：以DSA诊断结果为金标准：常规彩色多普勒超声与DSA诊断肾动脉狭窄程度的一致性系数Kappa值为0.434，CEUS与DSA的Kappa值为0.743，说明CEUS诊断肾动脉狭窄准确度与DSA高度一致。移植肾动脉狭窄（transplant renal artery stenosis，TRAS）在肾移植术后发生率约1%～23%，是肾移植术后较常见的血管并发症之一，也是患者出现高血压、移植肾功能下降，甚至早期死亡的重要原因[21]。Grzelak等[22]根据CEUS的时间-强度曲线变化来定量评估移植肾的血流灌注情况发现，随着肾动脉不同程度狭窄，造影剂流入时间发生不同程度延迟，这一指标与肾动脉狭窄密切相关。Pan等[23]研究发现，常规超声诊断肾动脉狭窄特异性76.1%，CEUS对肾动脉狭窄诊断更加敏感，特异性高达95.7%。CEUS不仅可以提高肾动脉狭窄的诊断准确性，同时避免CT或其他介入性血管造影对肾动脉狭窄假阳性的诊断。对于不能进行增强CT或MRI检查的患者，CEUS不仅是安全替代方案，同时具备实时可视化观察整个增强阶段的功能，对研究结果的获取更加可信。

5.对比增强超声在四肢动静脉疾病的应用

下肢深静脉血栓是临床常见的周围血管疾病，约占全部周围血管疾病的40%，可出现肺栓塞等其他严重并发症。CEUS具备对低速血流清晰成像等优势广泛用于深静脉血栓的诊治中。郑毅等[24]将CEUS分别用于静脉血栓置管溶栓疗效不同组发现通过分析对应时间-强度曲线可以准确判断患者置管溶栓后血栓再通情况，为临床进一步治疗提供重要参考消息。Spiss等[25]研究发现应用超声造影可清晰显示胫后静脉，腓静脉、大隐静脉等深浅静脉，这与林家东等[26]结论一致：对于患者下肢水肿严重、血栓位置较深等情况超声造影可以提供更加准确信息，同时有助于小腿肌间静脉血栓、血肿、腘窝囊肿溃破的鉴别诊断。穿支静脉作为沟通深浅静脉的交通静脉，穿支静脉功能不全影响全球60%以上的人群。Zhang等[27]分别运用常规彩色多普勒超声和CEUS对穿支静脉检查发现：前者诊断穿支静脉敏感性为70.2%，后者敏感性增高达89.2%。这与巩新玲等[28]结论一致，均表明CEUS可以提高穿支静脉诊断的敏感性，便于静脉曲张手术顺利进行并且减少术后复发率。与静脉系统疾病相比，CEUS在动脉系统疾病中的应用也日趋增多，严继萍等[29]将糖尿病患者作为病例组与正常对照组运用CEUS评估下肢动静脉造影显像发现糖尿病患者造影剂通过时间显著延长，这与Timina等[30]研究结论一致：通过分析CEUS动态时间参数进而评估糖尿病患者下肢动静脉整体血流灌注情况，对于临床规划最佳治疗策略及评估手术或药物治疗疗效具有重要意义。

6.对比增强超声在门静脉、腔静脉疾病的应用

门静脉栓塞常继发于肝癌形成的癌栓及肝硬化、感染性疾病等导致的血栓。如何准确判断栓子性质对于临床治疗方案及患者预后至关重要。门静脉、腔静脉血栓是肝硬化的常见并发症，其发病率随着肝硬化严重程度逐渐增加。Rossi等[31]通过比较CEUS、常规彩色多普勒超声、CT对诊断门静脉血栓敏感性发现，CEUS的敏感性显著高于后两者。陈洁鑫等[32]对门静脉栓子行CEUS检查并对所有栓子灌注参数分析发现：门静脉癌栓造影后峰值强度（80.5±1.8）%、峰值时间（38.1±3.1）s、通过时间（49.1±10.1）s，门静脉血栓各参数均为零。良性血栓无血管，在CEUS检查期间不出现增强；恶性血栓与其起源的肿瘤具有相同增强模式，因此CEUS在良恶性鉴别诊断中发挥重要作用，对存在CT或MRI禁忌证患者来说CEUS是鉴别门静脉、腔静脉血栓的有效检查方法。罗渝昆等[33]运用CEUS对下腔静脉梗阻型布加氏综合征患者治疗前后行CEUS检查发现：治疗前下腔静脉肝后段显影延迟（32±11）s，治疗后显影时间明显缩短（11±5）s，结果提示CEUS能准确显示下腔静脉血管梗阻部位及程度，对手术方式选择及术后疗效判断提供重要信息。

总结：对比增强超声实现血流信息完整可视化，对颈动脉狭窄程度检测，识别不稳定斑块避免脑卒中发生；监测动脉炎患者炎症活动情况及药物治疗效果；动脉夹层、肠系膜缺血、肾动脉狭窄等病变的早期诊断；动脉瘤修复术后内漏监测、四肢静脉血栓溶栓再通情况；门腔静脉癌栓、血栓鉴别及腔静脉梗阻疗效评估等方面发挥重要作用，为临床疾病诊治提供重要帮助。