冠心病临床与基础二者相辅相成共同推动医疗实践进步

吕树铮 闫云峰

当前，虽然国内外各种指南、共识、大型随机对照实验层出不穷，但目前冠心病领域仍有许多争议话题，同时在临床实际工作中也时常会碰到存疑的问题。如何理解及解决这些问题？基础与临床相结合的观念值得重视。基础与临床，二者存在相辅相成的关系。从临床中发现的问题，回归到基础理论或基础研究，从而得出合理的解释；而基础理论或基础研究中的重大突破往往又能很好的推动临床实践的发展。

临床中发现问题，有利于指引基础研究的方向。就冠状动脉支架的发展历程来说，金属裸支架的研发是为了解决临床上所观察到的单纯球囊扩张后出现血管回缩、急性血管闭塞、中晚期再狭窄率高等问题。金属裸支架的应用，很好的解决了血管回流、急性血管闭塞问题，也使术后再狭窄率有所下降。但其支架内再狭窄率仍高达20%～30%[1-2]。随后，通过研究发现再狭窄的主要原因在于平滑肌及内膜增生[3-4]，进而推动药物涂层支架研发，在金属裸支架内层覆以雷帕霉素、紫杉醇等药物涂层，很好的抑制了平滑肌细胞及内膜增殖，将支架内再狭窄率进一步降低。但随后临床发现，药物涂层支架极晚期再狭窄率高，再次推动相关基础研究，进而发现极晚期高的再狭窄率与涂层对于局部的刺激产生慢性炎症及内皮不愈合有关[5-6]，这又推动了可吸收涂层支架、非涂层支架，乃至可吸收支架的研发。因此从临床上不断发现问题，通过基础研究探究原因，方能更好推动临床实践的进步。

在本专题中，作者发现随着介入处理冠状动脉血管支数增加，血小板活性及炎症反应也升高，进而从机制上寻找原因，推断手术操作损伤内皮细胞及斑块，随着干预血管支数增加，受损内皮细胞及斑块增加，故而凝血激活及炎症反应增加。虽然仍需进一步研究证实，但也为后续研究提供方向，并警示术者在今后临床实践中，操作轻柔，尽量减少对于内膜及斑块的损伤，也是介入时首选放置短支架的部分理论依据。

基础理论的更新，也会给临床实践带来重大变革。在心肌梗死分类中，曾以Q波形成与否分为Q波性及非Q波性心肌梗死，在当时的理论认知条件下，该分类无疑对于临床工作者重视较大面积心肌梗死起到一定作用。但随着导管技术的普及及对于不稳定斑块认识的深入，人们逐渐意识到Q波形成已是心肌梗死病程的晚期阶段，侧重于斑块破裂早期的治疗才能使患者获得更大益处，因此，急性冠状动脉综合征的概念得以普及，从而使患者在斑块尚未破裂及破裂较早期阶段就得到救治，更好的改善冠心病患者的临床预后。对于基础理论的掌握同样有利于理解临床问题，例如，肌钙蛋白是细肌丝的组成成分，位于细胞浆中，因此理论上任何引起心肌细胞膜通透性改变的因素均可导致肌钙蛋白升高，这也就理解了近期ESC心肌梗死指南中[7]区分对待心肌损伤及心肌梗死的原因，也将更好的进行临床实践。

检测方法的革新同样对于临床诊疗有很大的推动作用。心肌标志物由最初的肌红蛋白、谷草转氨酶到如今的超敏肌钙蛋白的改进，对于心肌梗死的早诊断、早治疗有极大的推动作用。在本专题中，作者分别探讨血清成纤维细胞生长因子23、肉碱、巨噬细胞迁移抑制因子、糖化血红蛋白这些代谢及炎症因子等指标，对于冠状动脉复杂性及临床终点的预测均是由基础理论出发，探讨相关临床问题，虽然结果尚需进一步研究证实，但仍然对于临床实践变革起到推动作用。

当然，基础与临床无法完全独立开来。作为医疗人员，临床中需善于发现问题，回归到基础，这就要求临床工作者关注基础研究方面的进展，及时化为己用；作为基础研究人员，也需主动将基础研究结果与临床实践相结合。两者彼此促进，更好的推动冠心病诊疗向前发展，为更多患者谋得福利。