改良KARL-STORZ 单孔腹腔镜系统行胆囊切除术的临床应用

祖 存，姚芹雪，张树兵，杨云云

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)具有创伤小、疼痛轻、瘢痕小、恢复快等诸多优点，现已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。随着腹腔镜技术及设备的不断发展，LC由经典四孔法逐渐发展至三孔、两孔甚至单孔。单孔手术由于存在直线视野、器械相互干扰及难以形成有效的操作三角等固有缺陷，各地并未普遍开展。自2013年7月购置全套德国KARL-STORZ单孔腹腔镜系统设备以来，我们对部分满足指征且有特殊要求的患者施行单孔LC,效果满意。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 收集我院2014年3月至2017年10月期间应用改良KARL STORZ 单孔腹腔镜系统行胆囊切除术120例患者的临床资料。其中男43例，女77例，年龄14～60岁，平均(33.22±9.43)岁。病例纳入标准：胆囊良性病变，无上腹部手术史，身材适中，非瘢痕体质，对腹部美容有强烈要求，无严重并发症及手术禁忌证的中青年患者。包括胆囊息肉25例，胆囊结石合并慢性胆囊炎82例，胆囊结石合并急性胆囊炎13例。

1.2 手术器械 全套德国KARL-STORZ 单孔腹腔镜系统设备，其中有10mm及5mm 30度腔镜，预弯曲无损伤抓钳、分离钳、电凝钩，单孔多通道装置(共有5个通道)。另备常规小直角分离钳、直剪、生物夹钳，尖端可弯曲抓钳，曲线型加长器械等。

1.3 手术方法 术前准备、麻醉同常规LC。开展初期患者取截石位，术者立于患者两腿间，中后期患者取仰卧位，头高30度，左倾15度，术者立于患者左侧。根据患者体型及肚脐形状，沿脐下缘肚脐皱襞做弧形切口，或脐左缘纵弧形切口，切口长25mm，切开皮肤，置入气腹针，少量充气后，刺入10mmTrocar,再拔出，伸入大号止血钳，钝性扩大切口，置入单孔多通道平台，重新建立气腹。经10mm通道置入30度腹腔镜，5mm通道分别置入预弯抓钳，电凝钩，必要时更换尖端可弯曲的抓钳、小直角钳、曲线型电凝钩等。充分暴露胆囊三角，明确解剖结构。游离及切除胆囊，胆囊管、胆囊动脉以可吸收生物夹夹闭，创面用电凝棒烧灼。对于术中胆囊分破或炎症水肿明显决定放置引流者，及时于右上腹腋中线增加一5mm Trocar辅助操作，术后自该戳口放置硅胶引流管，胆囊连同单孔多通道平台经脐部切口取出。用可吸收线“8”字缝合皮下切口全层，皮肤用可吸收线行皮内缝合，重建脐部形态。

2 结 果

120例手术均获成功。其中96例实现经脐单孔，24例于右上腹腋中线加置5mm Trocar辅助，自该戳孔放置腹腔硅胶引流管，无中转开腹。手术时间30-160min平均62min。术后患者恢复良好，全部病例术后均无需止痛，术后2-6d出院，平均3d。术后随访3月-12月，脐部切口无血肿，感染、脐疝发生。3个月后，脐部手术疤痕隐匿于脐部皱褶内，右上腹腋中线放置引流管处遗留点状疤痕，患者均对治疗及美容效果满意。

3 讨 论

随着微创技术与设备的发展，以及人们对减少手术创伤和增加美容效果的追求，促使临床医师探索更小创伤、更美容的手术径路。经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)及单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery, LESS)成为目前国际微创外科领域的研究热点。NOTES虽然腹壁无疤痕，但需要昂贵的设备，技术难度极高，还存在术中将脏器人为穿孔再修复导致腹腔感染等风险，仍处于临床探索阶段。LESS技术尤其经脐入路内镜手术(transumbilical endoscopic surgery ,TUES)，利用人体固有的脐部作为切口，而脐孔是胎儿出生后脐带脱落留下的自然瘢痕，此后再无生理功能。由于它点缀在腹部，使人们有一种习惯性美感。脐部无大的血管神经通过，结构简单且薄，脐部手术愈合后的瘢痕与脐融合在一起，难以察觉，还可将脐部整合为美观的形状。达到了腹壁无瘢痕的目的，符合美容要求，已成为现阶段最可行的“No scar”技术，是NOTES技术的过渡。与传统LC相比，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy, TUSPLC)是微创与美容的完美结合[1]。2007年 5月Podolsky等[2]首次报道经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，2008年5月张忠涛等[3]完成国内首例TUSPLC。之后全国范围内发展迅速，深受患者欢迎。

我院在已有多年常规腹胫镱经验积累[4-5]的基础上，自2014年3月开始应用KARL-STORZ单孔腹腔镜系统并进行一定的改良为120例患者施行LC，其中96例实现TUSPLC，24例加做一戳口放置引流，手术均顺利完成，无中转常规腹腔镜手术或开腹手术，无1例并发症。我们的体会是：应用KARL-STORZ单孔腹腔镜系统行胆囊切除术与传统LC比较其局限性仍然存在：(1)手术器械集中在同一部位，器械在腹腔内难以形成有效的操作三角关系(三角形分布)，器械间相互干扰，产生所谓的筷子效应(改变了以往操作习惯)；(2)腹腔镜与操作器械呈几乎平行的状态进入腹腔，造成直线视野(影响术者对器械尖端的观察)；(3)手术视野狭小，显露时受器械影响，器械之间易相互遮挡。国内报道[6]的TUSPLC多采用经脐单切口多通道入路或自制手套入路装置以及悬吊式免气腹法。用普通腹腔镜手术器械施术，证实这种手术方法既安全又美观，但技术操作难度较大，有待进一步改进器械。我院引进的德国KARL-STORZ公司单孔腹腔镜系统设备配置单孔多通道平台，1个管道有5条通路供内镜和器械出入，5个孔中1个10mm和4个5mm孔，孔内有橡皮塞防止漏气，此装置的植入与取出均较方便，且利于取出标本，每个孔道都能分开一定的角度，使器械在腹腔内保持一定的距离，操作角度有所增大。但由于受切口大小的限制，实际操作中除放置腹腔镜外，最多再放置二把器械，既便如此，所有操作通过一个脐部切口完成手术仍较困难。我们在临床实践中，为降低LESS固有的操作难点，对器械及手术技巧做了一定的改良。其原配置器械为已经成形的预弯器械，不能复形，对于身高、体型适合的患者其通道口支点恰当，借助杠杆原理便于操作。对通道口支点不恰当的患者我们结合尖端可弯曲器械可协助建立三角操作视野，加长器械、普通器械的配合使用也在一定程度上避免了器械在腹镜外的相互碰撞及腹腔内器械之间的相互遮挡。开展初期患者取截石位，术者立于患者两腿之间，中后期我们采用传统体位及站位，改变空间思维和操作习惯，左右手交替操作可曲器械及弹簧抓钳，可达到最大限度地解剖暴露。同时，对于术中胆囊分破或炎症水肿明显需放置引流者，术中及时于右上腹腋中线处加做一个5mm Trocar 辅助操作，术毕引流管自该戳孔引出，进一步降低了手术难度，增加安全性，缩短手术时间，本组24例患者放置了腹腔引流管，术后3月随访时，增加戳口处只有隐约可见的点状疤痕。

国内外许多学者[7-9]针对单孔LC与常规LC的对照研究表明，两组术中出血量，住院时间、并发症等差异无统计学意义，而TUES的术后疼痛小及美容效果为其突出优点。有报道指出LC术后疼痛主要是由剑突切口及右锁骨中线肋缘下切口疼痛引起，剑突下疼痛可能与穿刺、取出胆囊与结石时对腹直肌的损伤有关；右锁骨中线肋缘下疼痛可能与穿刺引起的肋缘下神经及肋软骨损伤有关，疼痛在腹直肌收缩时更明显。而我们手术时避免了剑突下与右锁骨中线肋缘下切口，因此 120例TUSPLC病例术后均无需止痛，术后3个月随访时脐部无明显可见疤痕，满足了部分患者对美容的要求。但其固有的难点及局限性仍是不可回避的，仪器设备的改进及操作技巧的提升，可一定程度减少其缺陷，但需要一个学习过程，初期开展时对病例应加以选择，先易后难，由简单向复杂，以手术时间的延长为代价，随着手术经验的积累逐步缩短手术时间，扩大手术适应证。在保障患者安全的前提下，在有条件的医院选择性开展值得推广，使更多的患者享受到科技进步带来的成果。