FTS在腹腔镜下膀胱根治性切除加原位回肠代膀胱术中的应用

程 欢，陈家存

(徐州医科大学附属医院泌尿外科，江苏 徐州 221000)

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，约占所有恶性肿瘤的 4%[1]。病理类型包括膀胱尿路上皮癌、膀胱鳞状细胞癌、膀胱腺癌，其他罕见的还有膀胱透明细胞癌、膀胱小细胞癌、膀胱类癌。其中最常见的是膀胱尿路上皮癌，约占膀胱癌患者总数的90%以上[2]。膀胱癌以膀胱三角区以及两旁侧壁为最常见好发部位。膀胱癌随着年龄增加发病率明显升高，并且同龄男性发病率是女性的3～4倍。绝大多数膀胱癌最初临床表现是无痛性、间歇性全程肉眼血尿，也可表现为膀胱刺激症状以及其他症状。膀胱等离子电切术后复发的高危非肌层浸润性膀胱癌以及肌层浸润性膀胱癌是完全腹腔镜下膀胱根治性切除加原位回肠代膀胱术最佳适应证。随着社会发展和人类的进步，人们不只局限于疾病的治疗，也越来越注重术后的康复，于是快速康复外科(fast track surgery，FTS)理念由此诞生，并由Shim等[3]于1995年首次提出，运用经循证医学研究证实的各种有效手段对围手术期患者进行处理，以最大程度地降低术后并发症、减少应激反应、促进患者康复，从而使患者达到最佳的满意度。经过近20年的发展，取得了令人瞩目的成绩，已成为英国和加拿大两国政府主导的临床路径。2007年江志伟等[4]将FTS理念引入我国。现在FTS已经普遍应用于普外科、胸外科、骨科、整形外科等众多学科中[5-6]。国外研究表明，当前 FTS在泌尿外科的应用尚处在起步阶段并且在不断完善中[7]。本文对FTS在完全腹腔镜下膀胱根治性切除加原位回肠代膀胱术中应用形式及其展望进行综述。

1 术 前

1.1 健康教育与家庭支持 既往有研究揭示，有部分患者术前会产生焦虑甚至抑郁，明显增加了手术的风险及并发症的发生[8-9]。术前应充分告知患者及其家属疾病的相关知识、手术方案及可能并发症，缓解患者及其家属的紧张、焦虑与不安。完全腹腔镜下膀胱根治性切除加原位回肠代膀胱术风险大，术后恢复时间较长，发生各种并发症的可能性较大，术后可能存在一段时间的生活无法自理及心情急躁等情况。这就需要患者家属给予基本的生活上支持及鼓励和陪伴；患者良好的心理生理准备、亲友的支持及家庭环境的准备能够明显改善患者的预后、降低手术应激、减少术后并发症以及缩短住院时间。

1.2 禁食禁水 传统观念认为术前禁食12 h、禁饮6 h的原则，能够明显降低术中的误吸及肺炎的发生率。而FST理念指出患者过早禁食禁水会造成术前焦虑、紧张心理，补液量反而增大，并且使患者出现明显的饥饿和焦虑，引起胰岛素抵抗[10]，术后血糖升高加重应激反应，不利于术后康复。有研究表明，人体在进食固体6 h、液体2 h 后胃即可排空。FTS认为术前6 h禁食，术前2 h进水或高浓度碳水化合物无明显不良反应，并且可以增加患者的舒适度，减少紧张焦虑、低血糖及术后呕吐等不良反应的发生[11]。

1.3 肠道准备 为了降低术后感染发生率及新膀胱吻合口处漏，传统观念的肠道准备包括术前3 d开始流质饮食、口服泻剂和术前清洁灌肠。从理论上说传统术前肠道准备会降低术后感染发生，但近些年Slim等[12]研究表明术前肠道准备并不能降低术后腹腔内感染等并发症的发生，反而加重患者术前脱水状态，升高患者血压，产生焦虑不适感，增加术后肠麻痹发生率等，从而不利于患者术后康复。Ferguson等[13]的研究使全膀胱根治性切除的术前肠道准备也受到了一定质疑。既往研究报道了在术前只接受1 d的肠道准备下，行根治性膀胱全切+尿流改道手术的患者，术后并发症发生率并没有增加，反而获得了满意的效果[14]。

2 术 中

2.1 保温 术中保温也是FTS的一重要环节。Bock等[15]研究表明，术中温度过低会增加术后伤口感染率，增加术中失血量，延缓患者苏醒时间，增加术后并发症的发生率等，进而延缓患者术后康复。因此在术中及术后必须采取保温措施：将手术室温度调节至26 ℃，患者头部及下肢垫保暖棉被，腹腔镜进气和腔内手术冲洗液加温等。

2.2 麻醉方式选择 良好的麻醉方式是FTS不可或缺的一部分，可减轻患者术中的应激反应、降低并发症、促进患者早日康复。符合全膀胱麻醉方法主要有胸段硬膜外麻醉和全麻；有研究表明胸段硬膜外麻醉相比全麻，更能降低术后疼痛，减少肠梗阻、呼吸抑制等发生率[16]。胸段硬膜外麻醉可能存在出血、感染等风险，但联合全麻能够明显减少全麻药物用量并且能够降低手术应激反应，两者联合应用利大于弊[17]。但目前国内符合腹腔镜的最佳麻醉方式仍然是全身麻醉+肌松药+气管插管。

2.3 补液 术中大量补液，特别是晶体溶液容易加重心肺负担、引起组织水肿、增加术后肠麻痹发生率和延长患者住院时间等[18]。术中在维持患者正常生命体征情况下，应限制液体输入量。FTS理念还提倡遵循“少出血、少输血、不输血” 的原则，加强术中血液保护理念和技术的应用，达到无血手术的目的[19]。 因此，术中应做到根据患者病情输血及严格掌握输血指征等。

2.4 微创 以往开放式根治性膀胱切除术具有风险大、时间长、伤口大、术后并发症及围手术期病死率高等特点[20]。近些年，随着微创的不断发展，目前我国腹腔镜下根治性膀胱切除术已经得到广泛应用，微创的机器人手术已越来越受重视并处在不断探索发展中；腹腔镜下根治性膀胱切除术相比开放手术能明显减少术中带来的创伤、缩短胃肠道通气时间、降低术后早期并发症发生率等，显然更加契合FTS理念的要求。

3 术 后

3.1 镇痛 术后疼痛是常见的并发症，良好的镇痛是降低术后应激的有效方法[21]，并且有利于患者早期活动、进食。多模式镇痛法是最符合FTS理念的术后镇痛模式，包括局麻药物、自控镇痛、非甾体抗炎药等。术后轻微疼痛以在医护人员指导下自控镇痛为主及口服非甾体抗炎药为辅；疼痛较重可采取硬膜外镇痛。阿片类镇痛药有较严重的胃肠道不良反应，应尽量减少用量。

3.2 进食 传统观念认为术后首次进食一般需待肠道通气后，一般需要3～4 d，年老者甚至1周左右。国外研究表明术后早期进食不仅能够促进肠道蠕动、维持肠黏膜功能、降低麻痹性肠梗阻发生率，还能降低术后胰岛素抵抗、促进伤口愈合等[22]。所以FTS理念主张患者术后4～5 h就可以开始全流质饮食，再慢慢过渡到正常饮食，具体饮食量以患者本身情况而定。

3.3 早期下床 虽然术后患者精神状态及自主活动能力差，但长时间卧床会增加肺部感染、肌肉萎缩、肌肉蛋白氮丢失和下肢静脉血栓等并发症。FTS理念倡导并鼓励患者术后尽早下床活动，清醒后即可在床上活动四肢，体力允许情况下可下地行走2～3次，目标是1～2 h，术后1 d开始辅助下床活动4～6 h[23]。

4 总结与展望

实践证明FTS通过具体的围手术期管理优化模式，能够减少应激反应、并发症、患者痛苦及住院时间，使患者早日康复及获得更好的满意度。原位回肠代膀胱术较其他泌尿外科手术风险及创伤大，患者术后需要康复时间长，并且新膀胱易发生尿潴留、残余尿增多、尿路感染等各种并发症。FTS有着非常广阔的发展前景，但其在泌尿外科仍处在不断探索发展阶段，为将FTS更好地应用于临床工作中，需要手术科室、麻醉科、护理等多学科团队之间的紧密协作和共同努力。不断完善FTS，使原位回肠代膀胱术更加微创、安全、有效。