保留Retzius间隙的机器人前列腺癌根治之进展

季 昊，邱雪峰，郭宏骞

(南京医科大学鼓楼临床医学院泌尿外科，江苏南京 210008)

随着人们生活水平不断提高及老龄化社会的来临，国内前列腺癌的发病率不断升高[1]。近年来，随着前列腺癌早期筛查的逐渐普及，局限性前列腺癌患者的比例不断增加，对于局限性前列腺癌患者而言，前列腺癌根治术(radical prostatectomy,RP)是其最有效的治疗方法之一[2]。近年来，有学者提出前列腺癌根治术的“三连胜”(Trifecta)，即把“肿瘤控制、尿控、性功能”作为评价前列腺癌根治术的标准[3]。前列腺癌根治术对于局限性前列腺癌有着良好的肿瘤控制效果，7年无生发复发生存率达80%以上，但前列腺癌根治术后往往伴随着尿失禁和勃起功能障碍的发生，严重影响了患者术后的生活质量[4]。

近年来，保留Retzius间隙的机器人前列腺癌根治术因为良好的术后尿控功能恢复[5]引起了泌尿外科医生的广泛关注，本文将从手术特点、围手术期并发症及“三连胜”角度对当前文献作一综述。

1 手术特点

为了改善RP术后的功能恢复，外科医生在手术技术的改进方面从未停止过探索的脚步，提出了后路重建[6]、吻合技术改进[7]、保留阿弗拉迪罗面纱(veil of Aphrodite)[8]、膀胱造瘘管代替导尿管[9]等技术来促进术后尿控功能及性功能的恢复，但无论哪种技术都需要打开Retzius间隙，并损伤其中的一些组织结构[如：切断耻骨前列腺韧带、结扎背深静脉丛(dorsal vascular complex,DVC)、打开盆内筋膜、结扎副阴部动脉、切除逼尿肌群]，这些是RP术后性功能障碍及尿失禁发生的解剖学基础[10]。2010年BOCCIADI教授[11]首次提出了保留Retzius间隙的前列腺癌根治术，该术式与传统入路不同，其从前列腺后方入路完成前列腺根治切除术。其主要步骤可分为：①从直肠前方道格拉斯窝打开盆腹膜，分离精囊及输精管，打开狄氏筋膜，并尽量分离至前列腺尖部；②在精囊根部分离并离断前列腺侧蒂，根据病情分期及患者对性功能需求选择筋膜技术，如年轻低危患者可选择筋膜内技术，在精囊根部解剖分离前列腺包膜，并循着该包膜从前列腺侧方向尖部分离。如患者无性功能需求或中高危患者则选择筋膜间或筋膜外技术，离断前列腺侧蒂后向外分离暴露盆内筋膜脏层，并循着该解剖层次由前列腺侧方向前列腺尖部分离；③充分游离前列腺后方及两侧方之后，辨认膀胱前列腺分界并离断膀胱颈；④在前列腺前方，Retzius间隙下方分离前列腺至尿道；⑤离断尿道；⑥膀胱尿道吻合。

该术式与传统入路术式相比有以下优点：①无需打开Retzius间隙，能够很好地保留前列腺前方与尿控及性功能相关的诸多结构，如：DVC、耻骨前列腺韧带、盆内筋膜、副阴部动脉等；②从精囊根部释放神经血管束(neural vascular bundle,NVB)，除保留传统以上的NVB外，还能保留前列腺两侧的血管束(veil of Aphrodite)，做到360°完全筋膜内切除；③小切口入路，该术式从道格拉斯窝切开长约5～10 cm切口，尽量减少手术创伤。同时，该术式也存在一些缺陷，如：操作空间有限，不利于手术操作；膀胱尿道吻合困难，因该术式在膀胱下方完成，吻合的视角及顺序与传统术式均不相同[11]。

2 围手术期并发症

既然保留Retzius间隙的前列腺癌根治术操作相对困难，那么它的围手术期并发症如何呢？很多研究比较了该术式与传统术式在围手术期并发症方面的结果。LIM等[12]比较分析了经过倾向匹配的50例传统机器人前列腺癌根治术(robot assisted radical prostatectomy,RARP)和50例保留Retzius间隙的机器人前列腺癌根治术(retzius-sparing robot assisted radical prostatectomy,RSRARP)的患者在围手术期的一些指标。结果发现其平均住院时间分别为5.5 d、4.8 d(P=0.207)；失血量分别为260 mL、299 mL(P=0.329)；术中和术后并发症发生率分别为14%、6%(P=0.318)。MENON等[13]的多机构数据分析对比中，60例后入路和60例前入路前列腺癌手术的患者均无术中并发症，并且两组在≥Clavien3级并发症的发生率没有显著差异。SAYYID等[14]进行了一项回顾性的单中心研究，其由一名外科医生连续进行100例RSRARP和100例常规RARP手术，结果发现RSRARP组的手术时间明显减少(120 minvs.144 min，P<0.001)，并且术中和术后并发症发生率无差异，两组的住院时间也相似。针对不同大小的前列腺，一项前瞻性研究将750例患者依据术前前列腺质量(<40 g，40～60 g，>60 g)分为3组，较大的前列腺需要较长的手术时间(90vs.100vs.100 min，P=0.002)，术中出血相对较多，但差异无统计学意义(200vs.200vs.300 mL，P=0.056)，在住院时间、并发症、导尿管拔除时间上，3组无明显差异[15]。因此对于体积较大的前列腺癌患者，仍然可以进行RSRARP手术治疗。

3 肿瘤控制

很多学者认为保留Retzius间隙的术式行完全筋膜内切除，适应证有限，对于高危患者甚至局部进展患者是否适用存在一定的争议，这里我们罗列了目前研究中关于肿瘤控制的结果。LIM等[12]报道50例接受RSRARP与经过匹配的50例接受常规RARP的患者进行对比，两组切缘阳性率均为14%。SAYYID等[14]的回顾性研究中，RSRARP手术组和常规手术组的pT2患者切缘阳性率分别为17%和13%，pT3患者分别为49%和48%，两组切缘阳性率差异无统计学意义。MENON等[13]进行的多机构数据分析对比了60例后入路和60例前入路前列腺癌手术的患者，两组的切缘阳性率为11.7%、8.3%，差异无统计学意义。DALELA 等[16]的随机对照实验共入组了120例中低危前列腺癌患者，随机接受后入路(n=60)或前入路(n=60)机器人辅助前列腺癌根治术，其中两组的切缘阳性率分别为25%和13%(P=0.1)，差别无统计学意义。MENON等[13]对比了后入路和前入路前列腺癌根治术的患者(各60例)数据，结果显示两组的非局灶性手术切缘阳性率分别为11.7%和8.3%，生化无复发生存率为84%和93%，无统计学差异。CHANG等[17]的对照研究共入组60例患者，30例患者接受保留Retzius间隙手术，30例接受耻骨后前列腺切除术，两组切缘阳性率分别为23.3%和26.7%(P=0.261)。另有报道对17例临床局限性前列腺癌患者行RSRARP治疗，其中4例患者手术切缘阳性[18]。ABDEL等[19]对359例接受RSRARP治疗的非转移性前列腺癌患者进行统计，其中高危和极高危前列腺癌患者占45.7%，中位随访时间为26个月，总体切缘阳性率为30.6%，总体生化复发率为14.8%，在极低危、低危、中危、高危和极高危组中，3年生化无复发生存率分别为95.7%，82.3%，88.7%，72.1%和71.2%(P<0.001)。对于不同病理分期及不同大小前列腺体积的患者接受RSRARP而言，SANTOK等[20]的研究表明RSRARP手术组和常规手术组之间的切缘阳性率差别无统计学意义。

4 尿 控

保留Retzius间隙的机器人辅助前列腺癌根治术主要的目标之一就是尽可能减少对前列腺周围血管神经组织的损伤，从而改善术后早期尿控。GALFANO等[11]报道3例RSRARP术后的患者，均留置导尿管14 d后拔除，其中1例可自主控制排尿，2例每天使用1片尿垫。GALFANO等[21]对另外入组的200例前列腺癌患者进行的一项前瞻性对照研究，发现后入路组的术后即刻尿控率可达到92%，而前入路组为90%，1年后尿控率两组均为96%。另一研究评估前列腺体积对RSRARP结果的影响，依据前列腺重量(<40 g，40～60 g，>60 g)区分的三组患者，即刻尿控率分别为88%，89.5%和81.3%(P=0.045)，而在随后的较长时间的随访中没有观察到差异(93.4%，94.1%，94.7%;P=0.892)[15]。马浩鑫等[22]收集我科2016年12月至2017年10月行RSRARP手术的90例患者资料，对术后1周内尿控恢复情况进行统计，发现对于不同大小的前列腺体积(≤30 mL，30.1～60 mL，>60 mL)，短期尿控恢复率分别为92.86%、77.55%、23.08%(P<0.001)。CHANG等[17]报道显示采用RSRARP治疗的患者早期尿控有所改善，第1周尿控恢复率为73.3%，而对照组仅为26.7%(P=0.000)。DALELA 等[16]的随机对照研究中，71%的后入路患者导尿管拔除后第一周使用的尿垫数量≤1片，而前入路患者则仅有48%达到这一标准(P=0.01)，且相应的中位24 h尿垫重量为5 g和25 g(P=0.001)。LIM等[12]也发现术后4周尿控完全恢复率在RSRARP组中显著优于常规RARP组(70%vs.50%)，不需要尿垫的尿控率分别为92%和74%。CHANG[18]报道的进行保留Retzius间隙的RARP治疗的患者，尿控率在1周时为58.8%，在1个月时为82.4%。在3个月时，12例患者(70.6%)完全恢复尿控，3例患者(17.6%)每日使用1个尿垫，2例患者(11.8%)使用两个或更多尿垫。在SANTOK等[20]关于前列腺体积对RSRARP治疗患者尿控影响的观察中，前列腺体积<40 mL(231例患者)、40～60 mL(47例患者)、>60 mL(16例患者)1年尿控恢复率没有统计学差异(P=0.25)。SAYYID等[14]评估100例保留Retzius间隙和100例常规RARP的患者，结果发现前组患者术后3个月时每日平均尿垫使用量为1.5片，而后组则为3.7片(P<0.001)，并且在6月、9月、12月时每日平均尿垫使用量上，保留Retzius间隙组均少于常规组，保留Retzius间隙的RARP手术可显著提高早期尿控，且两组间阳性手术切缘的发生率差异无统计学意义。我科对2016年收治的10例早期前列腺癌患者进行分析，术后2周拔除导尿管后仅1例需要每天使用1块尿垫，1月后恢复尿控[23]。此外我科在对2016年至2017年收治的100例行RSRARP手术的前列腺癌患者进行回顾性研究，患者的即时尿控率为16%，2个月的尿控率95%[24]。由此可见RSRARP手术在尿控方面相较于常规手术更具有优势。

5 性功能

在GALFANO等[21]的研究中，200例患者接受后入路手术后，年龄<65岁的77例接受双侧筋膜内神经保留手术的患者，约40%的患者在1个月内进行了第一次性交；术后1年的随访中这一比例增加到76%。MENON等[13]的多机构数据分析显示60例接受后入路手术和60例接受前入路手术患者在随访1年时，完成性交的比例分别为86.5%和69.2%(P=0.5)。STOLZENBURG等[25]对比了200例接受筋膜内前根治性前列腺切除术的患者和200例接受筋膜间前根治性前列腺切除术的患者，结果发现6个月时55～65岁患者性功能恢复率分别为67.3%、44.1%(P=0.045)，而1年后两组总体的恢复率分别为82.8%、64.8%(P=0.005)。这可能是由于后入路手术中血管神经组织破坏更少，使得性功能得到更好的保留。

6 展 望

机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治手术相较于普通腹腔镜手术，视野更加清晰，操作更为精细，技术已日趋成熟。而RSRARP在早期尿控、性功能恢复方面表现出较大优势，正越来越受到关注。依据目前几项关于两种手术方式的对比发现，RSRARP在围手术期风险、肿瘤控制效果及术后生化复发率不亚于常规的RARP，而在早期尿控及性功能方面表现更优，提高了患者术后生存质量，是一种安全可靠的手术方式。