女性膀胱癌患者行保留生殖器官膀胱全切+原位回肠新膀胱术的临床观察

秦诗沅，王 亮，杨 航，曹文峰，李沙丹，杨 伟，赵友光，刘吉文，罗鹏伟，冷太平

(1.西南医科大学附属医院泌尿外科，泸州 646000；2.西部战区总医院泌尿外科，成都 610083)

膀胱癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，其中女性膀胱癌居全球恶性肿瘤发病率的第17位[1]，近年来我国女性膀胱癌发病率呈现逐步上升的趋势[2]。根治性膀胱切除术是膀胱癌的标准治疗方式，手术范围包括膀胱、子宫、输卵管、卵巢、部分阴道前壁或尿道，范围广、创伤大，术后并发症多。随着膀胱癌研究的不断深入，在实现对患者肿瘤切除的同时改善术后生活质量越来越受到重视。近年来，在女性膀胱癌患者中，对于部分肿瘤未侵犯生殖器官的患者行保留生殖器官膀胱全切原位膀胱术具有较好的临床疗效[3-4]。西部战区总医院泌尿外科2006年4月至2016年3月期间，对23例女性膀胱癌患者行保留生殖器官膀胱全切+原位回肠新膀胱术，回顾分析其术后并发症，控尿、排尿功能及预后情况，探讨该术式的临床效果及应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组23例，均为女性患者，年龄35～71岁，平均59岁。所有患者术前均行泌尿系超声、增强计算机断层扫描(computed tomography，CT)、膀胱镜检查，评估肿瘤大小、位置、浸润深度以及转移等情况。23例患者中原发性肿瘤16例，7例既往行经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)后复发，均未见尿道、膀胱颈部及三角区肿瘤生长，无周围脏器侵犯及远处转移的影像学表现。排除手术禁忌后，行保留生殖器官膀胱全切+原位回肠新膀胱术，其中开放手术13例，腹腔镜手术10例(回肠新膀胱操作采用开放形式)。术后病理显示23例患者均为尿路上皮癌，其中肌层浸润性膀胱癌(T2～T4)19例，有1例T4N0M0期患者，肿瘤位于膀胱前壁；多发非肌层浸润性膀胱癌(Ta～T1)4例；淋巴结正常(N-)21例，出现淋巴结转移(N+)2例。

1.2 手术方法全身麻醉成功后，常规消毒铺巾，采用5孔腹腔镜法或下腹部正中切口，常规淋巴结清扫并游离出输尿管。在膀胱子宫陷窝间隙钝锐性分离至膀胱颈部，紧贴膀胱离断膀胱周围组织至膀胱完全游离。游离过程中注意保护盆腹膜完整性，保留子宫、卵巢及其附件，同时紧贴膀胱表面，尽量保持尿道完整，减少阴道前壁侧壁及盆底周围组织损伤，以保留自主神经。

取脐下直切口约10 cm，将回肠拉至切口外，切除阑尾，距回盲部约15 cm处保留系膜血管弓，切取约45～50 cm回肠用以代膀胱，1号丝线间断缝合回肠两断端使其恢复连续性，缝合系膜切口。用稀释碘伏冲洗代膀胱肠段，将代膀胱肠段沿对系膜缘剖开，再次用稀释碘伏冲洗，用3-0微乔线将切取回肠段行“W”或“U”形吻合形成新膀胱，分别将左右输尿管穿入新膀胱底肠段的两侧用4-0肠线吻合，并内置F6输尿管支架管。代膀胱肠段底部切一小口，经尿道口插入F20三腔硅胶尿管，完成尿道断端与新膀胱吻合。经切口旁留置新膀胱及造瘘管。

1.3 术后处理及随访术后常规对症治疗及嘱患者行提肛训练，术后2～3周拔出尿管，建议患者昼夜定时排尿。首次随访为术后1个月，之后每3～6个月随访1次，2年后每半年随访1次。随访主要包括：肾功能、泌尿系及妇科超声、CT、胸片、问卷随访患者尿控和排尿情况，部分患者行膀胱镜检查或尿动力检查。收集患者术后并发症，控尿和排尿功能及预后情况。

2 结 果

本组患者手术过程顺利，平均手术时间315(240～430)min，平均出血量350(50～1 100)mL，平均输血量300(0～1 200)mL，围手术期发生不全性肠梗阻1例，肺部感染2例，对症处理后治愈，无术后出血、尿道膀胱吻合口漏、肠漏、伤口愈合不良等并发症。

本组22例获得随访，平均术后随访时间41(12～96)个月。1例病理为T4N0M0期患者于术后7个月出现肿瘤腹壁转移，术后13个月出现骨转移，其余患者随访未发现肿瘤复发及转移。1例术后出现反复尿潴留伴双侧肾积水，并导致肾功能损害，予以长期留置输尿管支架管和间歇性自我清洁导尿；4例术后随访出现单侧肾脏轻度积水，继续观察积水消失或无进展。术后12个月日间尿控率为95.5%(21/22)，1例发生尿失禁(约2～3次/周)，夜间控尿率为86.4%(19/22)，3例发生尿失禁(2例约2～3次/周，1例约1次/d)，除1例尿潴留患者，余无排尿困难。2例术前未绝经女性，术后均恢复正常的生理周期。

3 讨 论

根治性膀胱切除术已广泛应用于膀胱癌患者的临床治疗，是肌层浸润性膀胱癌的治疗金标准，对于女性膀胱癌患者，在肿瘤组织未明确侵犯生殖器官的情况下，切除女性生殖器官可有助于治疗局部晚期膀胱癌或未能诊断的早期膀胱癌浸润生殖器官的情况，但其手术切除范围广，术后并发症多，特别对于绝经前女性患者，切除卵巢后可导致患者术后心血管代谢紊乱、骨质疏松、性功能障碍[5]，对患者术后身心造成严重影响。随着对肿瘤学安全性认识的改变，在确保肿瘤根治的前提下适当保留器官功能和减少切除范围，从而减少患者术后并发症，改善生活质量成为膀胱癌治疗的新方向[6]。

对于保留生殖器官膀胱全切术的肿瘤学安全性研究，DJALADAT等[7]对267例女性膀胱癌患者术后标本的研究显示，有20例患者(7.5%)出现生殖器官受累，其中10例(3.8%)以侵犯阴道为主。CHOI等[8]对112例女性膀胱尿路上皮癌患者的研究显示，有11例(9.8%)出现生殖器官受累，以侵犯子宫为主(63.6%)。GREGG等[9]认为肿瘤位于膀胱三角区或膀胱颈、直径大小、肿瘤淋巴结转移和膀胱癌的病理类型与生殖器官的受侵密切相关。通过上述研究，可以看出女性膀胱癌患者中，肿瘤侵犯生殖器官的发生率相对较低，并可通过排除相关高危因素进一步降低生殖器官受侵的风险，从而避免因缩小手术切除范围导致肿瘤残留。VESKIMAE等[10]的一项荟萃分析显示在经过筛选的女性膀胱癌患者中，将保留生殖器官膀胱全切原位膀胱术与标准根治术比较，可获得相似的肿瘤学结果，同时能改善患者性功能、储尿及排尿功能。2016年欧洲泌尿外科学会指南中首次建议对于肿瘤呈局限性生长且未位于膀胱颈或尿道的女性膀胱癌患者，可考虑行保留生殖器官的膀胱切除术，但也指出该术式并非是女性肌层浸润性膀胱癌的标准治疗手段[11]。在本组研究中，1例术前检查提示局部晚期肿瘤，术后病理分期T4N0M0的患者，术后短期内发生了肿瘤的复发和转移，虽未出现生殖器官的肿瘤转移，但也提示局部晚期肿瘤患者预后不良，因此该术式在患者的选择上应慎重考量。

对于膀胱切除术后原位新膀胱患者，术后尿控功能极为重要。BARTSCH等[12]对56例行标准根治性膀胱切除+原位新膀胱术的女性患者随访分析显示，35例(62.5%)患者进行过清洁间断导尿，其中25例(44.6%)需每天行清洁间断导尿，日间尿控率76.4%，夜间尿控率为66.7%。多项研究数据显示女性标准根治性膀胱切除+原位新膀胱术后尿失禁发生率为34%～44%[13]。对于术后尿失禁发生的原因，曾庆松等[3]指出可能是手术损伤了位于尿道中下段的尿道横纹括约肌复合体，该组织为女性控尿的重要结构，主要由阴部和盆神经共同支配，因其易在根治性膀胱切除时受损，从而影响患者术后控尿功能，同时手术切除阴道前壁及盆底尿道周围支撑组织，增大了新膀胱和尿道吻合角度，可能是导致术后尿潴留发生的重要原因[14]。而保留生殖器官膀胱全切原位回肠新膀胱术，可减少对阴部和盆底自主神经的损伤，保留阴道及盆底尿道周围组织，改善患者术后尿控功能，取得较好的临床疗效[10，13]。本组研究中，对保留生殖器官、尿道、阴道和自主神经的膀胱全切原位新膀胱患者的术后随访显示，日间控尿率为95.5%，夜间控尿率为86.4%，除1例出现反复尿潴留外，余患者均取得较满意的尿控效果。

对于女性膀胱癌患者，保留生殖器官膀胱切除术可减少手术范围和对盆腔组织的破坏，降低手术创伤，加快术后恢复。唐世英等[15]报道了87例女性膀胱癌患者，将采用保留生殖器官膀胱切除术与标准根治术的患者进行比较，两者在生存率上结果相近，但前者在手术时间和术后进食时间上明显优于标准根治术组。同时部分需保留性功能或生育能力的女性，通过筛选在符合相关适应证的情况下，行保留生殖器官膀胱切除术，维持其生殖和内分泌功能，能改善患者术后身心的恢复。本组研究中，对2例术前未绝经患者，采用保留生殖器官膀胱全切术，患者术后均恢复正常的生理周期和性生活，无肿瘤复发，取得较好恢复效果。

综上所述，对于女性膀胱癌患者，通过严格筛选在符合相关适应证的情况下行保留生殖器官膀胱全切+原位回肠新膀胱术，具有较好的肿瘤学安全性，同时相较于标准根治术，能取得满意的尿控效果，并可保留女性生殖及内分泌功能。