TBL教学在骨外科临床实习教学中的应用研究

目前我国的医学临床实习教学大多采用传统教学方法（lecture-based learning，LBL）。这种单向式、“填鸭式”的方法虽然具有知识连贯、系统性强等优点，但是一方面过程比较单调枯燥，不利于激发学生的学习自主性。另一方面仅靠带教老师照本宣科的教导和学生对死记硬背的方法，容易出现基础理论与临床实践相脱节，限制了学生临床思维的形成与应用。

2002年美国教育学家Larry K. Michaelsen提出了以团队为基础的学习模式（team-based learning，TBL），这种新型的教学模式是以学生团队协作为基础，教师讲授与学生讨论相结合为方式，实践表明该教学法既能培养学生分析问题、解决问题的能力，又能培养学生团队精神和竞争意识[1]，取得了满意的效果。笔者进行TBL教学方法的尝试与探索，总结该教学模式的优缺点，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年1月—2017年12月进入骨外科实习的本科临床医学系实习生共100名，随机分为两组：实验组50名（TBL教学组），其中男27名，女23名，平均年龄（22.9±1.2）岁，平时考试成绩（81.4±5.1）分；对照组50名（LBL教学组），其中男28名，女22名，平均年龄（22.8±1.1）岁，平时考试成绩（80.4±5.6）分。两组学生在性别、平均年龄及平时学习成绩差异无统计学意义（P＞0.05）。其中每个大组再分为5个小组，每小组10名。

1.2 方法

实验组（TBL教学组）：由2名科室高年资医生担任教师，每4周上课1次，每次4个学时，每次选取一个特殊或典型临床病例进行病例分析。在病例讨论前1周，教师针对选取的病例提出相关理论问题，引导学生根据问题进行预习和查阅相关医疗资源，进行前期的组内讨论与学习。授课当天，在教师带领下组员到病房对患者进行病史询问以及体格检查，返回示教室后学生再进行组间讨论，围绕患者具体问题进行临床推理和分析。讨论中教师起着导向作用，确保讨论目标不发生偏离，但不直接参与讨论。学生们通过讨论后得出患者的诊断治疗方案，教师结合学生们的分析结果进行点评并做出归纳总结。

对照组（LBL教学组）：由同样的2名教师负责带教，采用传统的教学模式，每4周上课1次，每次4个学时。在授课前1周，教师针对实验组同样的病例提出问题，让学生独立进行预习并且查阅相关的资料。在授课当天针对选择的临床病例进行大课式灌输讲授，随后带领组员对病患进行问诊和体检后，返回示教室回答学生提出的问题，直接给出明确的治疗方案并做出总结。

1.3 教学评估

授课结束后，采用考试形式对学生进行考核测试，理论成绩60分，技能操作40分，总分100分。另外采用填写问卷方法了解学生对教学模式的评价，80～100分为满意，60～79分为一般，60分以下为不满意，同时收集反馈意见，最后教师根据自身体会对两组学生的学习效果和临床应对能力进行评估、总结。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生考试成绩比较

实验组和对照组学生的理论考试成绩分别为（55.8±3.2）和（52.4±3.5）分，操作考试成绩分别为（36.5±1.6）和（35.4±1.7）分，最后得出的总分分别为（92.3±3.8）和（87.7±4.4）分。上述三组数据差异均有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。结果表明TBL教学法更有利于学生对知识、技能的理解和掌握。

表1 两组学生考试成绩比较（分，±s）

表1 两组学生考试成绩比较（分，±s）

组别 人数 理论考试成绩 操作考试成绩 总分实验组 50 55.8±3.2 36.5±1.6 92.3±3.8对照组 50 52.4±3.5 35.4±1.7 87.7±4.4 t值 - 5.106 3.437 5.550 P值 - 0.000 0.001 0.000

2.2 两组满意度比较

实验组对教学方法的满意率为92%，高于对照组的76%，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。结果表明绝大部分学生满意TBL教学法，但也有少数学生不能适应这种教学方法。总体而言，TBL教学法得到绝大部分学生的支持。

表2 两组满意度比较（例，%）

2.3 带教教师反馈结果

带教教师的反馈结果显示，大部分学生对于TBL教学方法充满兴趣，可是前期需要一段时间来适应这种新的教学模式，而到了中后期变得很投入、很享受这种分工协作、集体讨论的做法，考试成绩也体现了能够更全面、更牢固掌握知识点的结果。但是，也有少部分同学表示不能适应这种教学方法，认为太过花费时间与精力，更习惯于以往直接授课的形式。

3 讨论

骨外科实施TBL教学方法具有以下优点：

（1）TBL有利于激发学生的学习兴趣[2]。以往的传统教学模式虽然知识连贯、系统性强[3]，可以短时间内讲授大量知识点，但学生容易感觉枯燥、缺乏兴趣，同时追求对知识的死记硬背容易导致理论知识与临床诊治相脱节的现象。而TBL需要每一名组员都参与到学习、讨论中来，让学生学会主动性、创造性的学习，可以最大限度激发学生的学习兴趣，促进对知识点的理解和技能操作的掌握。

（2）TBL有利于提高学生的团队协作与沟通能力[4]。通过组内与组间讨论的形式，各组员之间分工合作，不仅要发挥自身的能动性，还要成为一个愿意合作也善于合作的人，这样就为平时沉默寡言、独来独往的同学提供一个与他人沟通、开口的锻炼机会，改变了以往在大班授课中不敢在他人面前发表见解、表达想法的现象。

（3）TBL有利于培养学生寻找解决方法的能力[5]。以往学生习惯于授课中教师直接提供解决方法，但病种多种多样，病情随时发生变化，不可能有千篇一律的治疗方案。而TBL需要每个人都要参与到收集资料、提出见解的讨论中来，促进他们在争论中得出不同的应对方案。所以，主动学习对知识的记忆和理解效果要远远大于被动学习，学会如何分析问题、寻找资料、获得答案的全面学习能力要远远强于对知识的死记硬背。

（4）TBL有利于加强学生临床分析能力，建立缜密的临床思维[6]。由于临床工作中同一种疾病在不同年龄、不同体质、甚至不同经济的患者身上有不同的治疗方法。学生在讨论中设身处地考虑患者病情以及家属经济条件等现实条件，提供个体化的治疗方案。因此TBL可以让学生全程体验医生角色的行为，在对患者的问诊、体查过程，不仅锻炼了医患沟通技巧，更能结合患者具体情况产生不同的治疗措施，有利于学生尽早适应向医生角色的转换。

（5）TBL有利于提高学生整体水平[7]。由于主动学习代替被动学习，共同参与代替单打独斗，广泛查看资料代替单纯知识记忆，因此学生的知识水平得到扩展和提高。同时组间也在进行着竞赛，个人的落后将导致集体的失败，因此出现先进帮助后进、勤奋帮助懒惰的行为，通过团队的相互监督、相互促进，能够更深刻、更全面地掌握骨外科知识，更好地达到实习目的。

（6）TBL有利于教师队伍的培养与提高。由于讨论过程中学生问题多种多样，带有随机性和多样性，教师有很大压力与动力去备课和更新知识，去提高自己的教学水平与现场掌控能力。另一方面，讨论中一些学生的见解与思路，也会启发与扩展教师的视野和观点。因此，TBL促进教师不断更新知识内容、改进教学方法，达到“教学相长”的目的[8-9]。

但是从学生以及教师的反馈中，我们也发现TBL也存在以下缺点：

（1）小组成员搭配要均衡，前期的分组异常重要。如果组间差异过大，会出现某一小组很积极踊跃，而另一小组很消极怠工。因此，只有组间成员的搭配均衡，才能促进相互竞争和进步，如果组间差异太大，将导致大家失去兴趣与动力。

（2）在讨论中学生可能会出现偏离学习目标与教学大纲，讨论的时候带有一定的随机性与随意性。因此教师课前要仔细设计好提问的问题，给定大致的研究方向，在讨论中要做到既让学生自由讨论，又要把握好讨论的内容与方向。既要发挥学生的主动探讨精神，又要在结束时进行归纳总结，全方位加深对知识点的印象。

（3）TBL会花费更多的时间，影响了其他科的实习[10]。相同的单位时间内填鸭式方法能够讲授更多的知识点，某种意义上单纯的被动接受要更加省时省力。所以一些学生并不习惯于这种讨论学习方法，他们更习惯于自己单独学习的氛围。另外有部分学生虽然认同TBL学习法，但认为费时费力，还是倾向于以往的大课教授方法。因此不能强制要求这少部分学生都接受TBL学习法，应该对个别同学区别对待。

（4）TBL对教师要求高，会占用教师大量精力与时间[11]。TBL要求教师本身的知识需要有一定广度与深度，要有一定的口才与现场控制能力，才能限制讨论的时间、带领讨论的方向，这些都对教师提出了新的要求[12-13]，其花费时间及精力要远远超过既往的大课授课方式。如果没有相关的奖励和激励机制，单凭教师自身的兴趣，很难在全院的带教医生中推广开来。

综上所述，TBL是一种行而有效的骨外科教学模式，能够让学生更深刻、更全面地掌握骨外科知识，更好地达到实习目的。但是目前缺乏相关标准化教程、评估方法[14]和激励机制，需要在探索中不断总结经验，持续改进，以期获得更好效果。