江苏省取消药品加成后医保基金运行绩效跟踪研究

（江苏省医疗保险研究会 南京 210003）

2016年江苏省医疗保险研究会成立了南京、徐州、苏州、南通、淮安五个课题组，探索和研究江苏省公立医院取消药品加成改革（2015年10月1日起实施）对医保基金运行绩效的影响。在五个市的研究报告基础上，2017年汇总形成了《江苏省取消药品加成后医保基金运行绩效研究》报告。2018年，江苏省医保研究会对此项改革产生的影响继续跟踪研究，对改革后两年（2015年11月1日至2016年10月31日、2016年11月1日至2017年10月31日）和改革前一年（2014年11月1日至2015年10月31日）公立医院实际发生的城镇职工基本医疗保险相关数据进行对比、分析，形成此报告。

1 医院收入结构变化情况

1.1 医疗费用总体呈上升趋势，药品费用和占比在改革后第一年有所下降，改革后第二年呈回升趋势

2017年，我国全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成，医药控费、控制药占比成为医改“高频词”。从表1数据看出，改革前和改革后第一年，五市均有效控制了药品费用及占比。医疗总费用在改革后总体均呈上升趋势，改革后第二年增幅明显，最高增幅近37%。数据说明，取消药品加成后，医疗总费用仍然逐年上涨，药品费用及占比虽在改革后第一年有所下降，但改革后第二年除淮安市外均出现了反弹现象。由此可见，随着改革的深入、时间的推移，尚未达到医疗总费用增长放缓、药品费用在医疗总费用的占比降低的目的。

表1 改革前后医疗总费用、药品费用增幅情况

1.2 门诊诊察费和诊疗费总体涨幅明显，医务人员技术劳务价值得到体现

为充分体现医务人员的技术劳务价值，此次改革创新医疗服务定价机制，提高了部分医疗服务项目价格，如诊察费、护理费、检查检验费等。由表2可见，五市三年数据显示，公立医院改革后，门诊费用发生结构性变化，诊疗、检查检验、材料占比总体上升；门诊诊察费增长明显，医务人员的技术劳务价值直接体现。这有利于提高医务人员的积极性、规范诊疗、加强患者服务，促进医疗服务质量和水平的提升。

1.3 医保基金支出明显增长，医保收入占医院总收入比重持平

由表3看出，医保基金支出费用总体上逐年上涨，其中南京市在改革后第二年较前一年基金支出占比增幅明显，五市医保收入占医院总收入比重基本保持原有水平。

2 医保支付变化情况

2.1 门诊方面

2.1.1 就诊人次和次均费用齐上涨，带动总费用上涨

从表4可以看出，五个市公立医院在医改后门诊总费用均呈递增趋势，尤其是南京市和淮安市门诊人次在改革后第二年与改革前比较分别增长81.29%和56.4%。从总体情况来看，由于取消了药品加成，造成次均费用的下降，人次的上涨说明了病人回流及重复就诊开药的现象增多，因此带动了门诊总费用的增长。

2.1.2 药品费用占比总体下降，其余费用占比平缓上升

从表5中反映出，门诊费用发生结构性变化。改革后各市门诊药品费用占比都有所下降，但诊疗、材料、检查检验费用同比上涨，涨幅总体超过药品费用降幅。由此表明，公立医院取消药品加成，虽然降低了药品价格，但检查检验费等不降反升，医院可能会通过增加检查化验数量来弥补药品零差率带来的经济损失。目前来看，取消药品加成仅仅改变了药品费用在总费用中的比重，未改变医疗费用总体上涨的趋势。

2.1.3 基金支出持续增长

因淮安市职工普通门诊未实施门诊统筹，门诊医疗费用均由个人账户支付，故无相应数据。从表6数据可以看出，改革后第一年，除徐州市外，统筹基金支出、人均基金支出和次均基金支出均呈增长趋势；改革后第二年，四个市较改革前涨幅更为突出，表明医保统筹基金面临的支出压力进一步增大。

表2 改革前后各项费用增幅情况表

表3 改革前后医保基金支出与医院总收入变化情况

2.2 住院方面

2.2.1 住院费用增幅较大，人次增长是主要原因

从表4可以看出，各市住院人次及医疗总费用在改革后的两年内均有较大的涨幅，改革后第二年涨幅更为明显。次均费用涨幅除南京市外，其余四市在改革后第二年得到缓解。数据看出，人次的增加是造成医疗总费用增加的主要原因。

2.2.2 药占比下降明显，其余费用增幅超过药品降幅

从表5看出，住院费用发生结构性变化，各市药品费用在改革后第一年平均下降6-7个百分点，改革后第二年降幅放缓，在2个百分点左右，但诊疗、检查检验、材料费总体增幅超过药品降幅。值得注意的是，住院费用中诊疗、检查检验、材料费的增幅均大于门诊费用的增幅，这和医保门诊费用待遇低、住院费用待遇高有关。患者需要获得或使用高价格的检查和高值耗材时往往会主动选择住院治疗。

2.2.3 医保统筹住院基金支出增幅明显，远高于门诊基金支出涨幅

从表6可以看出，在住院方面各市统筹基金支出的涨幅相比于门诊而言更为明显，住院统筹基金支出进一步增加，医保基金面临的支出压力进一步增长。结合表7和表9，可以发现，总医疗费用增幅、医保基金支付增幅与人次增幅持平，次均费用和人均费用增幅较缓，人均基金支付和次均基金支付增幅均出现下降，说明实行医保总量控制和按病种付费等支付方式改革在医院控费上发挥了积极的作用。

3 个人负担变化情况

从表7看出，范围内个人负担总费用在改革后两年内均有所增长，其中门诊方面南京市改革后第二年涨幅最为明显；住院方面，五市改革后第二年呈小幅度增加，淮安市几乎无增长。门诊及住院在次均个人负担方面涨幅较小，未出现明显波动。

公立医院改革提出了对参保职工的就医个人负担不增加的要求，结合表7数据来看，参保职工患者个人负担并未下降，但基本保持较小增幅，未给患者增加较重的个人负担。

表4 改革前后门诊、住院的人次、次均费用、总费用情况表

4 医院管理及医疗服务行为变化情况

从表8数据可以看出，此次公立医院取消药品加成改革后两年内，各等级医疗机构的就诊人数，无论是门诊还是住院方面，占比变化都不大。总体而言，三级医院仍为老百姓就医的主要选择，部分市已经有大医院就诊人次向一、二级医院分流的趋势。

由表9看出，综合三年数据，门诊、住院总费用及次均费用，各市情况均有所不同，费用有升有降。这可能是由于各市医保报销政策的不同及百姓就医习惯的差异造成的。

5 总结

表5 改革前后门诊、住院各费用占比情况表

表6 改革前后门诊、住院的基金支出涨幅情况表

表7 改革前后个人负担变化情况表

表8 改革前后不同级别医院人次变化及占比情况 (单位：万人次)

表9 改革前后不同级别医院费用变化情况

公立医院取消药品加成改革在改革后第一年取得了一定的积极成效，但从数据不难看出，改革后第二年成效减弱，由此可见，控制医疗总费用增长、减轻患者个人负担仍然是一大难题。

据上文分析，改革实行三年来，仍存在以下几个问题：一是医疗总费用仍逐年上涨，药品费用及占比在改革后第二年出现反弹现象；二是取消药品加成后，参改公立医院门诊人次均有所上涨，病人回流及重复就诊开药现象突出；三是药品费用在医疗总费用中的比重下降，但医疗总费用仍呈较快上涨趋势；四是个人负担并未出现明显下降，患者负担未得到真正解决；五是老百姓就医虽有向一、二级医院分流的趋势，但仍以三级医院作为首选，基层医务人员的人才队伍建设还需进一步加强建设。

为此，改革仍然需要进一步完善和深化，其整体效果还需更长一段时间才能完全体现。江苏医保研究会将继续跟踪、研究江苏省公立医院取消药品加成后对医保基金产生的影响，以期通过逐年的数据分析，探究改革成效。

（《取消药品加成对医保基金的影响分析——基于江苏省的实践》一文在《中国医疗保险》2017年第七期刊发）