经皮冠状动脉介入术联合前列地尔治疗急性心肌梗死作用机制临床研究

李洪林，朱九群

（四川省医学科学院·四川省人民医院药学部／电子科技大学附属医院个体化药物治疗四川省重点实验室，四川 成都 610072）

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，若不及时救治会引发心力衰竭等严重不良心脏事件[1-2]。经皮冠状动脉介入术（PCI）是治疗AMI常用方法，可疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，有效改善血流状况，改善心肌血流灌注情况[3]。前列地尔为具有改善微循环功能的前列腺素类似物，不仅可扩张血管，还能溶解血栓甚至逆转血栓形成，据报道，其与PCI联用可有效改善AMI的临床疗效[4]。部分微小核糖核酸（miRNA）可用于诊断AMI，不仅因其参与心血管系统的调节，而且其外周血水平受心血管疾病患者状态的影响，其中miR-208a／b具有组织特异性，其诊断效能优于肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶[5-6]。本研究中观察了PCI联合前列地尔冠状动脉内注射治疗AMI对患者心功能，外周血miRNA-208a、miRNA-208b水平及TIMI血流分级的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄20～70岁；符合AMI诊断标准[7]；服用硝酸甘油后缓解，需开展PCI手术。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

排除标准：48 h内使用过溶栓类药物；6个月内接受过PCI手术；合并脑卒中、严重心力衰竭、心动过缓等其他心脑血管疾病。

病例选择与分组：选择我院2015年8月至2016年10月收治的AMI患者90例，随机分为对照组和观察组，各45例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。详见表 1。

表1 两组患者一般资料比较（n＝45）

1.2 方法

对照组患者于PCI术前口服阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021，规格为每片100 mg）、硫酸氢氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字 H20000542，规格为每片25 mg），各 300 mg，并静脉注射肝素钠注射液（上海第一生化药业有限公司，国药准字 H31022051，规格为每支2 mL：12 500 U）2 500 U。观察组患者在此基础上于梗死冠状动脉远端注射前列地尔注射液（北京泰德制药股份有限公司，国药准字 H10980024，规格为每支 2 mL ∶10 μg）5 ～ 10 μg。随后均接受PCI手术，具体方法：采用GE Innova 3100型X线造影系统（美国 GE公司）以JL3.4／JL4.0指引导管经桡动脉行冠脉造影，3位具有多年临床经验的医师对检查结果进行测量、分析，同时对梗死相关动脉（IRA）分级[8](0级，未发现 IRA前向血流灌注；1级，发现IRA存在前向血流，但血流小，无法使远端血管充盈；2级，血造影剂充盈IRA远端血管时间不少于4个心动周期；3级，血造影剂充盈IRA远端血管时间不超过3个心动周期)。PCI术后再次行冠脉造影，以IRA分级达到3级为手术成功。

1.3 观察指标

TIMI血流分级[9]：0级，未发现灌流；1级，闭塞部位发现灌流，远端未发现灌流；2级，远端观察到灌流，但灌流时间较正常血管长；3级，完全、快速灌流。分别于术后24 h，7 d抽取患者外周静脉血15 mL，分离血清，采用酶联免疫法检测 N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，严格按试剂盒（广州万孚生物技术股份有限公司）说明书操作。对左心室进行造影，检测左心室射血分数（LVEF）。分别于术前、术后7 d采集患者外周静脉血10 mL，分离血清，采用聚合酶链反应法检测血清中miRNA-208a和miRNA-208b表达水平，严格按试剂盒（美国GeneCopoeia）说明书操作。观察并比较两组患者各部位组织轻度出血、皮下淤斑等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表2至表5。

表2 两组患者TIMI血流分级比较（n＝45）

表3 两组患者术后NT-proBNP和LVEF比较（s，n＝45）

表3 两组患者术后NT-proBNP和LVEF比较（s，n＝45）

注：与本组术后 24 h比较，＃P ＜0.05。

组别NT-proBNP（ng／L） LVEF（% ）对照组观察组t值P值术后24 h 1 285.34 ± 243.65 1 294.25 ± 238.35 0.534 0.489术后7 d 464.65 ± 97.58＃253.86 ± 62.57＃8.564 0.000术后24 h 44.65 ± 6.34 45.35 ± 6.27 0.935 0.164术后7 d 47.95 ± 5.24＃54.27 ± 7.99＃4.643 0.000

表4 两组患者miRNA-208a和miRNA-208b表达水平比较（s，fmol／L，n ＝ 45）

表4 两组患者miRNA-208a和miRNA-208b表达水平比较（s，fmol／L，n ＝ 45）

注：与本组术前比较，＃P ＜0.05。

组别miRNA-208a miRNA-208b对照组观察组t值P值术前0.006 96 ±0.001 02 0.007 01 ±0.001 13 0.354 0.757术后7 d 0.002 75 ± 0.001 24＃0.001 02 ± 0.000 98＃6.342 0.000术前6.25 ± 1.76 6.31 ± 1.72 0.265 0.813术后7 d 2.74 ± 0.75＃1.46 ± 0.35＃6.678 0.000

表5 两组患者不良反应发生情况比较[例（%)，n＝45]

3 讨论

随着我国老龄化程度日益加深，AMI发病率逐年升高。PCI为临床治疗AMI的有效方法。但近年来发现PCI术后可能出现虽然梗死部位疏通，但微循环出现障碍，影响心肌组织的有效灌注[9]。TIMI血流分级可直接反映血流微循环，而LVEF可反映左心室射血功能，而NT-proBNP是临床判断心力衰竭的常用指标[10]。前列地尔通过抑制去甲肾上腺素的释放以舒张平滑肌，抑制血小板活化而调节血脂和降低血黏度，从多个角度促进血栓的溶解，改善微循环[11]。本研究结果显示，观察组治疗后的TIMI血流分级显著优于对照组。与术后24 h比较，术后7 d，两组患者NT-proBNP含量明显减少，LVEF明显升高，且观察组上述指标明显优于对照组(P＜0.05)，显示PCI术联合前列地尔可更有效地改善血液循环，改善左心室射血能力。

mRNA是一种小的内源性非编码RNA分子，由21～25个核苷酸组成，通常靶向一个或多个mRNA，通过翻译水平的抑制或断裂靶标mRNAs而调节基因的表达[12]。miRNA在调节细胞增殖凋亡、脂肪代谢等过程中起重要作用，其中一些可特异性调控、参与或反映血管的损伤、修复等，因此，通过检测外周血miRNA表达水平进而判断血管损伤程度是可行的[13]。有研究显示，AMI患者血清miRNA-208a／b表达水平显著升高，多项动物学实验也表明，心肌受损后血清中miRNA-208a／b表达水平显著升高，且两项指标升高的模型大鼠生存率显著降低[14]。本研究结果表明，治疗后，AMI患者血清中miRNA-208a／b表达水平显著下降，且观察组显著低于对照组（P＜0.05），进一步提示两指标可用于检测心肌受损的程度。两组不良反应发生率无明显差异（P＞0.05）。本研究对象仅限于来我院就诊的患者，样本量小且未进行长期随访，前列地尔对AMI患者开展PCI术后长期心功能的影响仍需进一步研究，仍需扩大样本量进行深入探究。

综上所述，PCI联合前列地尔冠状动脉内注射可用于治疗AMI，其机制与改善血液循环和心功能，提高TIMI血流分级及降低外周血miRNA-208a和miRNA-208b表达水平有关。