55例囊腔类肺癌的CT表现及病例分析

冯会 时高峰

囊腔类肺癌是肺癌的一种特殊表现类型，CT 表现以薄壁囊腔为主或实性病灶周围伴有薄壁囊腔的特殊类型肺癌，且囊壁厚度＜4 mm，范围超过3/4 囊壁［1］。在临床工作中容易被误诊。本研究回顾性分析了55例囊腔类肺癌的临床特点及CT表现，以期进一步提高对本类疾病的认识。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年9月至2019年3月河北医科大学第四医院经手术证实的囊腔类肺癌78例，参照既往研究［2-5］，共55例患者纳入研究。纳入标准：1）CT上肿瘤内或一侧可见囊腔，最大径≥5 mm（除外肺癌空泡）；2）囊腔为薄壁（壁厚＜4 mm），且所占腔壁比例超过3/4；3）CT检查前未接受过穿刺活检及放化疗；4）病理诊断为肺癌。排除标准：1）临床资料不完整；2）图像质量差，存在伪影。所有病例均由手术病理证实。CT检查与手术间隔时间不超过1周。

1.2 方法

1.2.1 CT 检查 CT 设备为SOMATOM Definition Flash CT（德国西门子公司）与Revolution（美国GE公司）。扫描前训练患者呼吸，吸气末屏气进行扫描，仰卧位，双手上举。范围包括胸廓入口至肺底。扫描参数：1）西门子SOMATOM Definition Flash CT：管电压120 KV，管电流采用自动mAs，层厚5 mm，重建层厚1 mm，矩阵512×512，螺距1.2；2）GE Revolution：管电压120 KV，管电流200 mAs，层厚5 mm，重建层厚1 mm，FOV 512×512，螺距1.1。重建算法采用肺算法（B70f very sharp）。

1.2.2 图像分析 图像观察纵隔窗为窗宽400 HU，窗位20 HU；肺窗为窗宽1 200 HU，窗位-600 HU。将薄层图像传入后处理工作站进行多平面重建，由2名5年以上胸部疾病诊断经验的放射科医师对薄层多平面重建图像进行分析，意见不一致时讨论协商得出最后结果。病灶的分型参考Mascalchi等［6］的研究为标准：Ⅰ型：结节位于囊腔外（图1）；Ⅱ型：结节位于囊腔内（图2）；Ⅲ型：囊腔壁呈环形增厚（图3）；Ⅳ型：多房囊腔与软组织结节混合型（图4）。评价内容包括：病灶位置（肺叶、肺外周或中心）、形态（圆形、椭圆形或不规则形）、记录病灶周围有无分叶、毛刺、支气管充气征、胸膜牵扯征。轴位图像选择病灶最大侧面测量病灶的最长径、囊腔的最长径、囊壁的厚度、壁结节最长径，测量3次，取平均值。另外观察囊腔内是否存在分隔，囊腔外改变（磨玻璃密度、混合磨玻璃密度、实性密度）。

▶图1 右肺上叶后段浸润性肠型腺癌Mascalchi分型Ⅰ型典型病例

▶图2 右肺下叶外基底段浸润性腺癌（腺泡型）Mascalchi分型Ⅱ型典型病例

▶图3 右肺中叶外侧段浸润性黏液腺癌Mascalchi分型Ⅲ型典型病例

▶图4 右肺上叶尖段浸润性腺癌Mascalchi分型Ⅳ型典型病例

2 结果

2.1 病灶的部位及大小

55例囊腔类肺癌患者中，男性36例、女性19例，年龄39～81岁，平均（60.6±8.2）岁。31例出现咳嗽咳痰、胸痛、痰中带血及发热等临床症状，28 例有重度吸烟史。9 例合并肺气肿肺大泡。位于右肺上叶21例，右肺中叶6 例，右肺下叶11 例，左肺上叶9 例，左肺下叶8 例。43 例位于肺外周区域，12 例位于肺中心区域。病灶最大径平均为（29.7±6.58）mm，范围12～77 mm。囊腔最大径平均值为（14.1±7.6）mm，范围10～35 mm。囊壁厚度平均值为（3.7±0.9）mm，范围1～3.5 mm（表1）。

表1 55例囊腔类肺癌的临床病例资料

2.2 CT表现

肿瘤形态多为不规则形，约占78%。边缘多伴有分叶、毛刺和胸膜牵扯征象，其中同时出现2 个征象者12 例（22%），3 个征象者7 例（13%），4 个征象者4例（7%）。

按照Mascalchi 分型，Ⅲ型和Ⅳ型多见。囊腔多为单房（69%）。囊腔内多出现分隔（53%）和壁结节（56%）。囊腔外可出现纯磨玻璃密度（38%），混合磨玻璃密度（13%）和实性密度（49%），见表2。

表2 55例囊腔类肺癌的CT表现

2.3 病理特征

55 例囊腔类肺癌均经手术病理证实，包括51 例腺癌（48 例浸润性腺癌、3 例微浸润腺癌），3 例腺鳞癌，1例非角化型鳞状细胞癌。48例浸润性腺癌亚型包括：腺泡为主型28 例，伏壁+腺泡为主型12 例，乳头成分+腺泡为主型5例，实性为主型1例，肠型腺癌1例，黏液腺癌1例。

3 讨论

囊腔类肺癌是肺癌的一种特殊表现形式，发病率较低，在肺癌筛查人群中约占3.6%［2］，约占手术切除肺癌的0.5%［7］，尤其是早期囊腔类肺癌囊壁较薄，与一些良性病变，如肺气肿、肺结核、感染等表现相近，所以临床上易误诊和漏诊。

囊腔类肺癌多见于中老年，本组55 例囊腔类肺癌中，发病年龄39～81 岁，年龄≥50 岁约占93%（51/55），且男性多于女性，其中有28 例患者有重度吸烟史，与国内的研究结果相近［3-4］。临床症状多为咳嗽咳痰，部分无症状为体检偶然发现［8］。本组患者中，25 例出现咳嗽、咳痰，痰中带血症状，4 例以胸痛就诊，1 例出现发热症状，其余无明显的临床症状。本组病例多发生于右肺，且上叶多于中下叶，外周多见（43/55），与国内研究结果一致［3，9］。Guo 等［7］发现15例囊腔类肺癌中有4 例合并肺气肿，发生率为27%。Araki等［10］研究发现，12.5%的良性囊性病变伴有肺气肿，而肺癌病例中47%～76%伴有肺气肿。既往研究显示，肺气肿患者发生肺癌的风险高于无肺气肿患者4～5 倍［11］。本研究结果显示肺气肿的发生率为16%，低于上述研究，可能与病例数较少有关，需进一步研究证实。

囊腔类肺癌的囊腔可呈单房或多房，张丽等［4］的研究中，单房囊腔约占54.7%（47/86），多房囊腔约占45.3%（39/86）。Fintelmann 等［12］对30 例囊腔类肺癌的研究发现，初次检查约20%的病灶表现为多房，6例病灶最初表现为单房，逐渐发展为多房。本组病例中38例表现为单房，且最大径小于多房性病灶，推测与病灶处于早期阶段有关。按照Mascalchi 分型，本组病例中，Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅳ型多见，Ⅱ型较少，与国内研究结果相近［9］。随着病变的进展，几种类型之间经常有过渡，如病变可以表现为均匀增厚的囊壁中出现壁结节，或囊壁增厚可能发生在局灶性Ⅰ型或Ⅱ型病变中。病理上实性成分主要是肿瘤组织，且多为浸润性腺癌，随着实性成分的增多，多伴随空腔的增大［6］。囊壁上癌细胞浸润程度不同造成囊壁厚薄不均，并可形成壁结节［13］。囊腔内分隔主要是纤维血管组织［3，14］，也有学者认为，可以是残留的空腔内分隔，或者是未完全坏死排出的间质结构［5，12］。国内一项多中心研究［8］分析了106例囊腔类肺癌，壁结节和囊腔内分隔的出现率分别为54.7%（58/106）和58.5%（62/106）。本组31 例（56%）伴有壁结节，29 例（53%）囊腔出现分隔，两者研究结果相近。

常见肺结节的恶性征象包括形态不规则，边缘出现分叶、毛刺、胸膜牵扯征、支气管充气征等。囊腔样肺癌也可以有上述征象。于晶等［3］回顾性分析了31 例囊腔类肺癌的特征，出现分叶征27 例（87.1%），毛刺征21 例（67.7%）及胸膜牵扯征8 例（26%）。Deng等［15］对45例囊腔类肺癌的研究结果显示，形态不规则占51.6%，毛刺、胸膜牵扯征、分叶及磨玻璃影的出现率分别为35.5%、22.6%、19.3%和9.6%。本组病例中，分叶、胸膜牵扯征的出现率较高，分别为38%、22%，其次为毛刺和支气管充气征。囊腔边缘出现磨玻璃影约占51%，病理基础为肿瘤细胞沿着肺泡壁生长，肺泡壁增厚，部分肺泡腔未完全闭塞，其内残存少量黏液或脱落的肿瘤细胞［16］。

囊腔类肺癌的病理类型以腺癌多见［3，14］，本组病例中腺癌约占93%（51/55）。多为以腺泡为主型，约占51%，其次为伏壁+腺泡为主型，与国内外研究结果一致［2-3，6］。伏壁式生长为主的浸润性腺癌预后较好，乳头型和实性为主型预后较差［17］。实性成分越多，预示肿瘤恶性程度越高，分化越低［4］。

目前临床普遍认可的发病机制［5，14-15，18-19］是由于肿瘤阻塞局部的细支气管，导致活瓣样阻塞所致。肿瘤细胞沿着肺泡壁生长，肺泡壁破裂融合形成含气囊腔；肿瘤内部出现液化坏死，经引流支气管排出形成薄壁空洞；在已有肺大泡或肺囊肿等囊性病变基础上发生癌变。

囊腔类肺癌在临床上需要与一些良性病变鉴别，建议如下：1）肺囊肿：囊壁多较薄，且厚薄均匀，囊内无分隔及壁结节，多见于青少年，随访观察囊壁无增厚或结节样改变。2）肺大泡：一般为多发，囊壁菲薄，多与肺气肿伴发，多见于中老年男性。3）空洞型肺结核：上叶尖后段及下叶背段多见，周围肺野多见钙化、卫星灶和纤维化等改变，洞壁光滑，无壁结节。4）肺脓肿：临床上多有咳嗽咳痰、发热等一系列感染症状，脓肿壁厚，感染初期周围可有片状渗出影，可伴有气液平面，抗炎治疗后复查病变范围缩小。囊腔类肺癌早期表现仅为薄壁囊腔样结节时，容易误诊为肺囊肿或肺大泡，所以密切观察病变的动态变化尤为重要，同时应用CT 薄层图像及后处理重建技术可以更全面分析病变内部的特征及病变周围肺野的改变，有助于诊断和鉴别。

综上所述，囊腔类肺癌是肺癌的一种少见的影像表现类型，腺癌多见，多位于外周，囊腔可呈单房或多房，囊内可出现分隔，囊周可伴有磨玻璃密度或软组织密度，病灶可具有周围型肺癌典型的毛刺、分叶、胸膜牵扯征等表现。病变初期缺少典型影像征象，如果随访过程中出现囊壁增厚，壁结节增大或实性成分增多时，则提示恶性肿瘤的可能，临床工作中应引起重视，避免误诊或漏诊。