厦门长庚医院新药引进的评估方法及量化探讨

蔡紫峰，辜雅莉，卢彩萍，毛乾泰

(1.厦门长庚医院药剂科，福建 厦门 361028； 2.台湾桃园长庚纪念医院药材管理部，台湾 桃园 33305)

2011年实施的《医疗机构药事管理规定》中明确规定了药事管理与药物治疗学委员会(组)的职责包括建立药品遴选制度、审核临床科室申请的新购入药品等事宜[1]。因此，建立药品遴选的质量评价方法，降低患者的医疗成本，保证临床药物治疗的先进性和科学性成为医疗机构的迫切任务，其中新药引进已成为医院药事管理的重要工作之一。为择优选择治疗药物的品种、保证新药引进更加科学合理，厦门长庚医院(以下简称“我院”)授权临床药师负责新药的初审、评估及采购后的临床观察[2]。现对我院新药引进的流程、初审评估方法以及评估量化改进进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 新药引进流程

为加速新药品引进时效、提升用药品质、积极开发对抗品以降低用药成本，并使药品采购及收费标准管理作业有所遵循，我院制定了《药品引进管理准则》。具体程序如下：

1.1.1 临床科室申请：由主治(含)以上医师提出新药申请，以药品说明书内容为标准，填写《药品新品引进申请表》(见图1)，且经科内会议讨论通过及专科主任同意；连同以下材料送药剂科办理申请，(1)新药《医药产品注册证》，(2)与新药在疗效、安全性及副作用相关的国际、国内权威期刊和国家医学会诊疗指引等文献资料，(3)依临床个案实际所需使用的数量，提出预估月用量。

图1 药品新品引进申请表Fig 1 Application rorm for the introduction of new drugs

1.1.2 药剂科初审：药剂科在收到申请案件时，应逐一检视各项资料是否填写完整，附件是否齐全；并由临床药师详细填写《新药与类似疗效常备药分析比较表》(见图2)中各项资料，以利于比较分析。

图2 新药与类似疗效常备药分析比较表Fig 2 Table of analysis and comparison of new drugs and their analogous drugs

1.1.3 医院药事委员会审定：药剂科将上述资料汇总，提交给医院药事管理与药物治疗学委员会讨论和表决，并在会中请申请医师至现场说明需要引进该药品的理由，经投票表决后，符合条件的药品则正式引进医院使用[3]。

1.1.4 申请、审核时间：(1)新药申请案收件截止日期分别为3月15日、7月15日和11月15日；(2)审核资料汇整及药委会审定时间为14个工作日；(3)采购价格审议、院内材料编号及药嘱提示管制等系统建档时间为27个工作日。

1.2 药剂科对新药初审方法

1.2.1 《药品新品引进申请表》：先对医师提交的《药品新品引进申请表》和新药的相关文献资料进行审核。临床药师利用权威刊物、数据库(UpTodate、Micromedex、Medline及中国知网等)的资源，逐一检视各项资料的完整性及真实性[3]。申请表中提到的预估月用量，其作用是当新药通过审核并引进后，药剂科将连续3个月对该新药月使用量进行统计及监控。(1)用量未达到引进时预估月用量50%的新药，由药剂科会请该药申请专科，请其说明原因、续用的必要性及改善措施；(2)引进后连续3个月内无月用量的新药，由药剂科呈院区药委会主席及院长核定后撤销该药品[4]。申请新药医师有以上事项，则管制其6个月内不得再提出申请案件，以利于医师谨慎提出新药申请。申请专科若勾选属“专科用药”的案件，药剂科应依其“医药产品注册证”所载适应证及临床使用情况，审核该药品是否确实属单一专科用药，以便新药通过之后可以电脑管制处方权限。新药申请需经专科会议讨论通过及专科二级主管同意，该项措施目的在于，(1)避免相同药性重复申请的状况；(2)科内讨论新药引进的必要性[4]。在申请表中标注三级甲等医院使用情形，便于了解新药在当地医院的使用情况及经验。

1.2.2 《新药与类似疗效常备药分析比较表》：由临床药师就新药与同剂型且类似疗效(含不同成分及不同药理机制)的常备药，填写《新药与类似疗效常备药分析比较表》中各项资料比较分析[5]。将药品说明书中所标示的药理毒理内容填入图2的药理作用机制中。该项目存在的意义在于，当新药与我院常备药品有类似临床疗效或适应证相同时，以便参会专家了解药理毒理上的差异性。平均月使用量的对比，可以择优考虑，还可考量是否淘汰使用量少的药品。医保给付状况和每日药费可以很直观地体现药品的成本，以便参会专家结合临床患者的需求做出选择。临床药师参考药物相关循证医学及文献资料，针对药物经济性、疗效及可能发生的副作用等，最后做出对这些药品的一些优缺点的总结及引进建议，便于参会专家评估，以利于药委会会议顺利进行表决[6]。

1.2.3 临床药师新药初审的时效性：因评估方法有章可循，所以新药初审的时效有保障。经统计，每个新药的平均评审时间为1.5～3 h。

2 结果

我院于2014年开始执行新准则，2014—2017年共接受新药申请371件，审议通过195件。其中，临床药师评估适合引进的新药，其最终审议通过率为78.8%；临床药师评估不适宜引进的新药，其最终审议不通过率为52%。分析数据发现，最终引进的新药数量没有太大变化，但是因为滞料而被管制提新药申请的医师数量逐年减少，见表1。新准则起到了预期的管制效果，不仅可督促医师本着安全、有效及经济用药的原则提出新药申请，而且有利于减少新药出现滞料的情况[7]。

表1 《药品引进管理准则》的实施效果Tab 1 Implementation results of the “Guidelines for Drug Import and Management”

3 讨论

3.1 存在的问题

当申请新药数量很多或有多个类别相近新药同时申请时，虽然《新药与类似疗效常备药分析比较表》可以显示各药品的差异性，但是包含的信息过多，参会专家无法做到全面考量，从而将出现凭个人主观意见和有限的专业知识进行判断的情况发生，使新药引进存在很大的盲目性和随意性[8]。个别性价比不高的药品被引进后，由于临床疗效欠佳或价格昂贵而出现滞料、退货的情况。

3.2 改善建议

目前，新药引进在评估阶段由于各评价项目并没有以分值的方式体现，所以缺乏客观性和严谨性。经查阅文献，个别国外和国内医院针对自身要求，对新药引进提出自己的一套量化标准[9-11]。笔者在实际操作中发现，这些量化标准不是存在不适合中国的医院模式，就是量化的项目过于单一以及评分界定含糊不清。因此，拟设计规划《新药评估量化评分表》，以期对新药进行全面及详细的量化评分，最大程度减少个人主观性的影响。量化的标准不能单方面以新药临床疗效好坏或者经济成本高低来制定，应当将两者结合起来考量。新药评分分值将有2个部分构成，一个是品质分值，另一个是费用分值。根据药品信息罗列出多个选项，每个选项设定有相应的数值。具体的项目、分值、内容等见图3。

图3 新药评估量化评分表Fig 3 Quantitative scoring table for new drug evaluation

3.2.1 品质分值：由5部分组成。(1)第1个是体现药品疗效的文献其所发表期刊的等级分值[3，8]。期刊质量等级分成3类，发表于SCI(科学引文索引)所收录的期刊，得分6～10分；发表于国家级期刊，得分3分；发表于省级期刊，得分1分；其中，SCI收录的期刊按照影响因子的数值大小再细分为3个档次。(2)第2个是治疗类型分值。根据治疗方式的使用程度进行评分，如果是新的治疗方式，因有别于以往及同类医院，同时为鼓励创新和发展本院特色，因此分值最高，为3分[12]；如果为应用过的治疗方式，由于各项指标情况都比较明确，因此分值为2分；如果为试验探索中的治疗方式，因安全性和有效性经验不足，所以分值最低，为1分。(3)第3个是与现有药物的对比分值，通过对比新药与医院常备药品的临床疗效进行评分；评分标准来源于新药申请时所提交的文献资料，若无法提供对比的文献资料，则该项得分为0分。(4)第4个是治疗效果分值，按照是否辅助用药给予评分，属于治疗用药则得分最高。(5)第5个是预估月用量分值，月使用量大的药品则分值最高；配合文章上述的惩罚措施，可以避免申请人为得高分而夸大月使用量。上述5个分值的总和即为品质分值。

3.2.2 费用分值：由2个分值决定。第一个是日均费用分值，费用越高分值越大；第二个是医保给付状况分值，自费药品分值最高，医保乙类药品次之，医保甲类药品分值最低。上述2个分值的总和即为费用分值[3]。

最终将品质分值和费用分值进行相除，所得分值越大，则该药品越适合我院，可优先考虑通过申请引进。

4 结论

新药引进的核心要求是确保药物用于患者安全、有效和经济。针对这一要求，需在平时工作中不断改进我院新药引进的流程、初审方法和制约措施。上述评分表格综合各方面可量化的因素，给予评估委员一个相对客观的药品优劣性的体现，避免主观性的影响，使新药引进评估工作更科学合理、更规范化。但不可否认，该表格尚有一些需要改进和商讨的地方。

4.1 各项目的拟定以及分值比重的合理性

治疗类型、现有药物对比、治疗效果和预估月用量等分值占比较低，个别选项的分值为0分，费用分值只有2个评分项目。这些项目还不能完整体现一个药品的各方面，如缺少特殊人群(儿童、妊娠期妇女和老人)用药安全的量化、禁忌证的量化等。需要在以后的工作中结合实际操作经验，再做出相应数值的调整和项目的增减。

4.2 是否制定一个达标分数

制定一个分数线，未达标的新药不上药事委员会讨论[12]。该措施便于减少需要审议新药的数量，缩短新药审议的会议时间。或是采用末位淘汰制，若同时有多个类似新药提出申请时，将得分排序靠后的药品撤销审议。具体的分值如何设定？均需要在以后的工作中具体分析。

4.3 治疗用药和辅助用药的界定

卫生部门对辅助用药无严格明确的定义及分类，无据可依，这给分值的界定带来很大的困扰。经查询资料，目前将辅助用药暂定义为主要用于疾病的辅助治疗，即非针对病因又非针对症状的药物，一般未获得行业共识的疾病诊疗指南推荐[13]。按照这一标准先试行，再根据日后经验做出相应的调整或删减这一评分项目。

4.4 药品副作用的评估

副作用因其种类和发生率的问题，较难拟定一个恰当的量化标准。当一个新药测算出的分数很高，但是其某一副作用严重且发生率高。本着对患者安全用药的原则，则该药不适宜引进。或者可将评分最高的新药的严重或发生率高的副作用另外标识出，以便于参会专家参考，从而保证最终通过的药品对患者是安全且有效的。

4.5 特殊用药的审议

若新药是治疗某个疾病的唯一选择，但是其他项目评分又不是很理想，此时应如何保障这类药物能够通过审议？是否可以实行一票通过制？即属于特殊用药的品种可以优先给予高分。

综合以上考量，该表格尚存在一些缺陷以及无法具体量化的项目，该评分标准在特殊时候也不应当作为审核的唯一标准。建议评估人员在评估结果处加以备注，以便医师综合考虑。此外，体现药品疗效的文献其所发表期刊的等级分值所占比重最大，尤其发表于SCI收录期刊的文献分数最高。这就对评估人员的文献评价分析能力和英语阅读能力提出了更高的要求，因此，评估人员在今后的工作中需不断加强专业知识培训和经验累积。