诺和锐联合二甲双胍治疗妊娠期糖尿病的疗效及对妊娠结局的影响

·，·明， ，，新玲

(新疆维吾尔自治区人民医院内分泌科,新疆维吾尔自治区 830000)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现糖尿病。糖尿病孕妇中80%以上为GDM，是妊娠最常见并发症，发病率为3～10%，且发病率有升高趋势[1]。GDM对母婴的影响取决于糖尿病病情及血糖控制水平，如果血糖控制不佳将对母婴产生不良影响，严重将导致胚胎发育异常甚至流产。胰岛素注射治疗GDM是临床常用治疗GDM方法，但这个方法有给药方式复杂，费用较高，患者依从性差等缺点。口服降糖药是GDM治疗的另一选择，与胰岛素治疗相比各有优势[2]。近年来研究者发现将胰岛素与口服降糖药联合治疗GDM效果优于单用，可能成为GDM治疗的一种新趋势[3]。本研究分析本院采用诺和锐(门冬胰岛素)联合盐酸二甲双胍治疗GDM的疗效及对母婴结局的影响，现报道如下。

全面的预算管理工作，不是哪个人或者是哪个部门的工作，这需要整个企业上下的每个人员和部门共同努力，进行深入沟通和协调，形成一条目标链，要求企业内部各部门之间的协作，以达成共识。预算管理的全面实施，以企业战略目标为出发点，将企业的总体目标细分为公司、部门和员工，使整体关系具体化，确保部门利益与整体利益的统一。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月至2016年10月本院妇产科接受治疗GDM孕妇84例，按照随机数字表法将患者分为观察组及对照组各42例，均系自愿参加并签署知情同意书。所有患者在入院后进行临床检查，病例符合国际妊娠糖尿病研究组织(international association of diabetic pregnancy study group, IADPSG)2013年GDM诊断新标准：采用75g葡萄糖负荷进行葡萄糖耐量试验(OGTT)。诊断界值在空腹、餐后1h、餐后2h的血糖值分别为5.1，10.0，8.5mmol/L(即92，180，153 mg/dL)；只要其中一项血糖值达到或超过上述界值，即可诊断为GDM。

入选标准：年龄22～35岁，系头胎且为单胎妊娠；之前未进行胰岛素治疗；饮食控制与运动治疗未见成效，需药物治疗。排除标准：严重心脑肝肾疾病患者；有高血压及心脏病患者；对胰岛素或二甲双胍过敏患者；依从性差患者。本研究经医院伦理委员会审核，所有患者均已签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者在进行饮食控制及运动疗法等常规治疗基础上，对照组3餐前皮下注射诺和锐(诺和诺德制药有限公司，100IU/mL，3mL/支)，起始剂量4～6IU，后根据平均血糖浓度调整剂量直至血糖控制打标；观察组在注射诺和锐基础上加用盐酸二甲双胍(中美上海施贵宝制药有限公司)，一天2次，每次0.5g，晚餐后服用。2组患者用药直至胎儿出生后停药，血糖控制目标为餐前血糖<5.6 mmol/L，餐后2h血糖(2h plasma glucose，2hPG)<6.7 mmol/L。两周后复查血糖相关指标。

治疗期间观察组发生羊水过多5例，早产1例，显著低于对照组(P<0.05)；在妊娠高血压、蛋白尿、剖宫产和难产率方面两组间没有显著性差异(P>0.05)，见表3。

1.3 统计学方法

造成如此强烈的并购需求的主要原因，一是这些公司的储量替代率已连续4年下降，可持续发展问题日益凸显；二是近4年的低油价应对措施效果明显，国际大石油公司的资产组合进一步优化，适应低油价能力提升，特别是新技术的引入降低了运营成本，从而使得国际大石油公司重新具备并购优质油气资产的基础。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料比较

由方表6可知，农产品价格的方差贡献率100%来自于自身，CPI几乎没有对农产品的价格做出贡献；而农产品价格对CPI的贡献率为59.4%，超过了CPI对自身的贡献率（40.6%）。说明了农产品价格的变动会引起CPI 的同向变动，而CPI的变动不一定会引起农产品价格的变动。

表1 两组患者基线资料比较

(n=42)

2.2 2组患者血糖控制水平、达标时间比较

对照组有巨大儿3例，新生儿低血糖3例，新生儿黄疸5例，新生儿呼吸窘迫2例，总不良结局发生率为30.95%；观察组有巨大儿1例，新生儿低血糖1例，新生儿黄疸2例，新生儿呼吸窘迫12例，总不良结局发生率为11.90%，观察组在新生儿总不良结局发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

表2 两组患者治疗前后血糖相关指标比较

2.3 两组孕妇治疗期间并发症发生情况比较

1.2.2 观察指标 ①两组患者血糖控制情况，包括空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、餐后1h血糖(1h plasma glucose，1hPG)、2hPG，采用Yayer公司拜安捷血糖仪测定；②治疗前及治疗8周检查糖化血红蛋白A1c(glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c)，仪器为Bayer公司生产DCA2000型仪器，采用试纸条检测；③两组患者孕产期并发症情况,包括妊娠高血压病、蛋白尿、羊水过多、早产、剖宫产等；④两组胎儿及新生儿情况，包括巨大儿、新生儿低血糖、新生儿黄疸、新生儿呼吸窘迫。

现在驮子这一家，可以说都不是我们岭北镇的人，也就是说他们一家人全是外乡人了。放在以前麻糍活着时，常爱兰还算是嫁给了我们岭北人，但现在完全是多方混血，当然这个混血的说法跟周小羽没关系，周小羽充其量是名字混血。

表3 两组治疗期间并发症发生率比较 (例，%)

2.3 两组胎儿及新生儿情况比较

2组治疗后FPG、1 hPG、2 hPG与HbA1c较治疗前均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后FPG、1 hPG、2 hPG与HbA1c均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

观察组平均年龄(24.3±7.2)岁，孕周(26.6±3.5)周，平均BMI指数20.97±1.23，收缩压/舒张压(116±18/78±12)mmHg；对照组平均年龄(23.7±5.4)岁，孕周(27.6±3.8)周，平均BMI指数21.67±0.68，收缩压/舒张压(110±17/74±11)mmHg。两组孕妇在平均年龄、孕周、BMI、血压方面均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表4 两组孕妇新生儿情况比较 (例，%)

3 讨 论

GDM是妊娠最常见并发症，其发病率有升高趋势。其主要致病原因是孕妇体内胎盘激素分泌及体重增加导致胰岛素敏感性降低。为维持正常血糖水平，机体胰岛素需求量增加，加上GDM孕妇体内胰岛B细胞受损，当胰岛B细胞分泌胰岛素无法代偿时，就会出现GDM[4]。GDM患者产后长期患2型糖尿病的发生率高达40%以上，且妊娠高血糖会提高生产风险，不良围生期结局发生率增加，如巨大儿、难产、早产、新生儿低血糖、新生儿先天畸形等，甚至导致流产或胎儿病死[5]。因此对GDM孕妇进行合理干预，合理控制血糖，降低不良妊娠结局的发生率，同时监控药物带来的不良作用，是GDM治疗的难点及重点。

目前，GDM的治疗以系统性、综合性治疗为主，即以药物与非药物(饮食控制、运动等)治疗相结合的方法。胰岛素是控制GDM血糖安全有效的，降糖作用可靠，且无法透过胎盘屏障，不会对胎儿造成不良影响[6-7]。随着生物科技的发展，重组DNA技术的应用，已经可以将人工胰岛素修饰改造为更接近生理分泌胰岛素的类型，诺和锐就是其中一种。诺和锐属于速效胰岛素类似物，起效比可溶性人胰岛素更快，作用时间更短，一般需要餐前进行注射，其安全性与耐受性与其他类型胰岛素无差异，可广泛使用与各种糖尿病人群[8-9]。但胰岛素注射患者依从性差，注射操作复杂，价格高等缺点，且在治疗期间会造成患者体重显著增加。二甲双胍是临床常用的口服降糖药，也是目前已知不会对患者体重造成影响的降糖药物，荟萃分析显示其治疗GDM效果与胰岛素相当。近年不断有采用各种药物组合治疗GDM的报道，其中胰岛素+口服降糖药为研究这所推崇，其在控制血糖优于单一药物，且在妊娠结局方面与其他药物无显著差异，这将是未来治疗GDM的新方向[10]。

本研究从治疗结果上看，经过治疗两组孕妇的血糖指标均得到很好的控制，显著低于治疗前，其中观察组效果好于对照组；从孕妇孕产期发生并发症的情况上看，两组采用的治疗方法是相对安全的，联合用药的观察组在羊水过多、早产发生率方面显著降低，且在妊娠期高血压、蛋白尿、难产、剖宫产发生率方面与对照组无显著性差异，证明联合用药与单用药在安全性方面无差别；对照组有巨大儿3例，新生儿低血糖3例，新生儿黄疸5例，新生儿呼吸窘迫2例，总不良结局发生率为30.95%；观察组有巨大儿1例，新生儿低血糖1例，新生儿黄疸2例，新生儿呼吸窘迫12例，总不良结局发生率为11.90%，观察组在新生儿总不良结局发生率显著低于对照组(P<0.05)，这个结果与文献研究一致[11]。

综上所述，诺和锐联合二甲双胍治疗GDM，可以较好地控制血糖，改善母婴预后，但由于本研究样本量较小，进一步扩大样本量研究实属必要。