原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌分析

李洲成，向元楚，钟荣国，石斌

(邵阳学院附属第二医院甲乳外科，湖南省甲状腺疾病防治临床医疗技术示范基地，湖南邵阳，422000)

以往认为原发性甲亢极少合并甲状腺癌(简称甲癌)，术前常误诊，近年原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的报道逐年增加，发病率呈上升趋势［1］。该病术前、术中常未能正确诊断，致使手术方法不当，增加了再手术几率。为了提高该病的早期诊断水平，现将我院2008年1月至2017年6月收治的854例原发性甲亢患者中，经外科手术治疗后病理学诊断证实为原发性甲亢合并甲状腺癌的48例患者分析如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

本组患者共48例，其中男性10例，女性38例。年龄范围为18～65岁，平均年龄37岁。所有入组病例术前均诊断为原发性甲亢，且都有典型甲亢症状，表现为食欲亢进、消瘦、心悸、乏力、怕热、多汗、手抖等，双侧甲状腺呈不同程度肿大，其中Ⅱ度肿大者15例，Ⅲ度肿大者33例。所有病例均未扪及明显甲状腺结节，颈部未触及明显肿大淋巴结，术前甲状腺功能检测血清FT3及FT4均高于正常值上限。颈部B超均提示双侧甲状腺弥漫性肿大，其中9例提示存在结节，此9例患者甲状腺均为Ⅲ度肿大，且均为一侧腺体内单发实性结节，其中3例肿块直径为1～2cm，6例直径小于1cm。

1.2 方法

本组病例均先在门诊进行抗甲状腺药物治疗6～30个月，待甲亢症状控制满意，且血清FT3、FT4值正常后，常规服用碘剂12～15天进行术前准备。9例于术中诊断为原发性甲亢合并甲状腺癌，并行患侧甲状腺腺叶全切除+峡部切除+对侧腺叶次全切除+同侧中央区淋巴结清扫术。39例患者术中未行快速冰冻病检，而术后常规石蜡病理证实为原发甲亢合并甲状腺癌。其中甲状腺微小癌2例，切缘阴性无癌残留，不伴颈淋巴结转移，因患者及家属拒绝手术而未行二次手术。另外37例患者于术后1～2周进行二次手术，根据病灶情况分别行患侧甲状腺腺叶全切+峡部切除+对侧大部切除+同侧中央区淋巴结清扫、甲状腺全切除术、甲状腺近全切除术、甲状腺全切除术+中央组及/或颈侧方淋巴结清扫术，合并甲癌者二次手术率为77.08%。病检提示淋巴结转移者术后进行131碘治疗，所有患者术后均予左甲状腺素钠片治疗。

2 结果

所有病例均在术后得到病理证实。甲状腺乳头状癌39例(微小癌乳头状腺癌25例)，滤泡状癌6例，乳头状腺癌并滤泡状癌3例。40例癌肿仅位于甲状腺单侧叶，8例存在于双侧腺叶。4例存在颈部淋巴结转移，37例进行二次手术的患者中12例术后常规病理提示残余腺体内存在癌残留。

2．1 随访结果

全组病例均进行随访，随访时间为半年至10年不等，其中46例生存情况良好，无癌肿复发及转移，亦未出现甲亢复发，同时不伴喉返神经及甲状旁腺功能永久性损伤等并发症。1例于术后2年出现甲亢复发，1例拒绝二次手术及131碘治疗的甲状腺滤泡状腺癌患者术后出现肺、骨转移，于术后4年死亡。

3 讨论

3．1 原发性甲亢与甲状腺癌的发病率与发病机制

随着环境污染等多重因素的影响，甲状腺癌发病率呈现出明显上升的趋势，过去关于原发性甲亢合并甲状腺癌的报道比较少见，近年来关于二者并存的发病率呈上升趋势。本组资料甲亢患者中甲癌的发生率为5.62%。TANERI等［2］的研究报道其发生率约占同期甲亢的8.3%，而普通人群的甲状腺癌发病率约为0.01%［3］。传统观点认为原发性甲亢与甲状腺癌之间的关系存在排斥性，同时发生的可能性很小［4］。但近期有研究表明，二者同时发生的发病率在不断上升且不具偶然性，提示甲亢患者可能更容易罹患甲状腺癌。原发性甲亢合并甲状腺癌的发病率升高可能的原因如下:1)部分学者认为原发性甲亢属于自身免疫性病变，有甲亢病史的甲状腺结节患者出现甲状腺癌的风险大于无病史的甲状腺结节患者［5］。2)资料显示，甲状腺癌的发生与碘的摄取量有关，缺碘及高碘地区甲状腺癌的发病率均明显高于碘正常地区［6］。3)在甲亢患者中普遍存在甲状腺刺激抗体(TSAb)，该物质能借助于TSH受体或者其他途径，引发PIP2、cAMP发生级联反应，从而影响甲状腺细胞的生长，刺激血管生成并导致肿瘤的发生发展［7］，类似于TSH与原发性甲亢和甲癌的关系。4)有学者提出硫脲类药物可诱发甲状腺癌［8］。尽管对原发性甲亢合并甲状腺癌的发病原理进行了探索，但同大多数恶性肿瘤一样，其病因尚待进一步研究。

3．2 原发性甲亢合并甲状腺癌的诊断

原发性甲亢合并甲状腺癌术前确诊率低。术前诊断率国外报道为20%～70%，国内为0～30%［9］。本组病例均未能在术前做出合并甲状腺癌的正确诊断，均经术中和/或术后病检才获确诊。造成漏诊的原因可能如下:原发性甲亢合并甲状腺癌的表现主要为甲亢所致的高代谢征候群，双侧甲状腺存在不同程度的肿大，因此暂时无明显症状的甲状腺癌容易被掩盖，同时临床上易满足于原发性甲亢的诊断，而对原发甲亢合并甲状腺癌缺乏足够的认识。因此术前要加强对甲状腺的检查，以提高甲亢合并甲状腺癌的诊断率［10］。具体方法为:1)提高对原发性甲亢合并甲状腺癌的认识，术前应仔细检查甲状腺有无结节。2)原发甲亢患者应定期复查甲状腺彩超，若发现孤立的低回声结节、钙化灶者应警惕合并甲状腺癌的可能。3)术前有结节、钙化灶者或术中发现质硬结节，术中常规行快速冰冻切片检查，因为甲状腺癌体积较小，多为微小癌，在增大的腺体内不易发现。4)术中快速冰冻病理所取的标本应尽量取到结节和/或钙化处并做好标记。本研究中术前9例患者有结节，术后4例患者发现有淋巴结转移。原发性甲亢合并有结节的患者，可行细针抽吸活组织检查(FNA)提高甲亢合并甲状腺癌的诊断率。切除手术中进行大体标本剖析，对可疑甲状腺组织行冰冻切片以协助诊断。

3．3 原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的治疗

手术是治疗原发性甲亢合并甲状腺癌最有效的方法［11］，应争取一次性完成手术根治，并按照甲状腺癌的治疗原则进行治疗。如为微小癌，肿块仅位于单侧腺叶，且未突破甲状腺包膜，同时无颈淋巴结转移者，予患侧甲状腺腺叶全切除+峡部切除+对侧腺叶次全切+同侧中央区淋巴结清扫术。如双侧腺体均有癌肿，则行甲状腺全切+双侧中央区淋巴结清扫术。若合并颈部淋巴结转移，则需加行中央区淋巴结+颈侧区淋巴结清扫术。有学者认为原发甲亢合并甲状腺癌进行甲状腺全切治疗更安全、效果更显著［12－13］。因原发甲亢合并甲状腺癌术前及术中漏诊率较高，且首次手术多数为甲状腺次全切除，切缘处常有癌残留，且易出现术后癌复发。本研究中37例进行二次手术的患者中，12例(32．43%)患者术后常规病理发现癌残留，因此对于漏诊者应进行二次手术。手术方式根据病检结果可行患侧残余腺体全切术、甲状腺全切术、颈部淋巴结清扫术。术后病检确诊为甲状腺癌的患者是否需进行二次手术以切除残余甲状腺组织目前仍有争议。有研究［14］认为，甲状腺癌可呈现多中心生长，若首次手术为甲状腺次全切，则术后出现癌残留及复发的发生率高，应进行二次手术。连小兰等［15］则认为，甲亢合并甲状腺癌者多为高分化型甲状腺癌，且多不伴淋巴结转移，因此二次手术并非必须。本研究认为，应行二次手术，二次手术方式视病理结果与肿块位置、大小而定。本研究由于样本量较小，还有待进一步扩大样本量及延长随访时间来进一步证实。

随着甲状腺外科的专业化医疗水准不断提升，在未来的研究中应重点对原发性甲亢合并甲状腺癌的病因、提高术前诊断率等方面进行研究。治疗时尽量实现疾病的彻底治愈，保障患者生活质量是以后需努力的目标。