房颤的药物治疗进展

张智文

（河南大学人民医院，河南开封450000）

心房颤动(atrial fibrillation，AF)是指规则有序的心房电活动消失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱，也是常见的快速性心律失常之一。目前可将房颤分为首诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤及永久性房颤。一项在中国人群中的调查研究显示，我国AF总体患病率为0.77%，经过标准化后为0.61%，而且有随着年龄增长而逐渐升高的趋势[1]。目前AF的治疗手段多种多样，不断发展和完善，其治疗方法主要包括药物治疗、导管消融（射频消融和冷冻球囊消融）、左心耳封堵术和外科治疗等。其中AF的药物治疗原则为：①控制心室率，保护心脏功能；②转复并维持窦性心律；③防止血栓栓塞事件发生；④防止或减缓心房的电重构和结构重构。

1 控制心室率，保护心脏功能

控制心室率是房颤治疗的主要策略，也是房颤治疗的基本目标之一，可明显改善患者房颤相关症状。持续性房颤在控制心室率的同时进行抗凝治疗，预防血栓栓塞的发生，其预后与经复律后维持窦性心率的患者无明显差别[2]，而且更加简单易行，特别适用于老年患者或复律失败的患者。控制心室率的常用药物包括β受体阻滞剂（美托洛尔和普萘洛尔）、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米和地尔硫卓）以及洋地黄（地高辛）等。而对于心室率较慢的患者，可以考虑植入起搏器治疗。

2 转复并维持窦性心律

节律控制是指使房颤患者尝试恢复窦性心律并长期维持，恢复和维持窦性心律是房颤治疗中不可或缺的一部分。目前将房颤转复为窦性心律的方法有药物转复、电转复和导管消融治疗。目前用于房颤复律的药物有Ⅰc类抗心律失常药物(氟卡尼和普罗帕酮)和Ⅲ类抗心律失常药物(胺碘酮、伊布利特、多非利特、维纳卡兰)等，它们分别通过减慢传导速度和延长有效不应期从而终止折返激动而达到房颤复律的目的。胺碘酮致心律失常发生率最低，是目前常用的维持窦性心率药物，特别适用于合并器质性心脏病的患者。无论有无器质性心脏病及心功能不全，均可静脉用胺碘酮复律。口服胺碘酮复律时，每次200mg，每日3次，服用总量达10g后，逐渐减量至每日1次200mg长期口服。若患者无器质性心脏病、无心功能不全时，也可以选用普罗帕酮。目前有很多新型抗心律失常药物应用于房颤患者，如伊布利特、多非利特、维纳卡兰、决奈达隆、雷诺嗪和伊伐布雷定等，相对于以前的抗心律失常药物，它们疗效或许更加显著，有研究表明，维纳卡兰在控制心室率方面比胺碘酮更具有有效性及安全性[3]。Scirica等[4]的研究表明，雷诺嗪不但是一种新型抗心绞痛药物，而且能用于房颤患者的治疗，且其与胺碘酮联合应用可提高治疗效果。Verrier等[5]的研究表明伊伐布雷定和雷诺嗪联合应用可以减低房颤时时的心室率。但它们的副作用也不能被忽略。比如决奈达隆虽然可以很好地维持窦性心律及控制心室率[6]。但有报道使用决奈达隆会导致急性肝损伤[7]。

3 防止血栓栓塞事件发生

房颤患者的栓塞发生率较高，血栓栓塞是其主要并发症之一，也是房颤患者致死及致残的主要原因之一[8]。目前主张以抗凝治疗预防房颤患者的血栓栓塞，常用药物有华法林和新型抗凝药物如利伐沙班和达比加群酯等，还包括抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷等。合并瓣膜病的患者均需要使用抗凝药物，非瓣膜性房颤患者需使用CHADS2评分法对患者进行危险分层，确定房颤患者的危险分层，CHADS2评分≥2的患者发生血栓栓塞的危险性较高，需要接受抗凝治疗。目前的新型抗凝药如利伐沙班、达比加群酯能在抗凝治疗预防血栓事件的同时降低患者出血等并发症的发生。Camm[9]等的一项研究表明，房颤患者使用利伐沙班比使用华法林发生出血的概率更低，临床中使用更为安全有效。

4 防止或减缓心房的电重构和结构重构

他汀类药物可以通过多种途径有效地抑制心房结构重构，可降低房颤患者的心血管死亡率、减少血栓栓塞时间，并改善房颤患者的生活质量[10]。血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）可以抑制房颤发生和房颤导致的心房电重构和结构重构。Hsieh等[11]的一项全国性队列研究表明，ACEI或ARB与抗心律失常药物联合使用能显著降低房颤的发生及复发风险。

5 总 结

房颤是非常常见且严重的心律失常，由于其病因多种多样，所以针对不同患者有不同的治疗方案。恢复窦性心律、控制心室率、防治血栓栓塞、阻止心房的电重构和结构重构是治疗房颤的主要任务。尽管导管消融治疗取得了显著的进展，但药物治疗的简单方便、不受医院技术条件限制、患者依从性高等特点，并且能减少房颤相关的并发症，改善患者生活质量，仍是目前临床房颤防治的重要手段。