一例肺栓塞患者的救治体验

洪荷蕊

（厦门市中医院，福建厦门361000）

静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VET）在美国是继心机梗死和脑卒中后排名第三的心血管致死病因，在我国的发生率也逐年上升。VET包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞。95%以上的DVT起源于下肢，而其中约1/3的DVT会导致肺栓塞。急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指大量血栓堵塞肺动脉主干或分支所引起肺循环衰竭障碍的临床和病理生理综合征，其中急性肺动脉栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是最常见的类型。当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：1、胸痛：为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；2、咯血；3、呼吸困难。引起APE的血栓主要来源于下肢深静脉血栓形成（DVT），约11%的患者在发病1h内死亡，仅29%的患者可得到明确诊断，病死率高。国内对肺栓塞的警惕性不高，易导致漏诊和误诊。APE是国内常见病，起病急、进展快、临床表现多样，容易漏诊和误诊，致死率极高[1]。肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98%，肺动脉置管溶栓术是目前介入治疗急性肺栓塞的主要方法。

1 一般资料

患者，女，51岁，以“扭伤致腰部酸痛，活动不利伴左下肢酸麻1个月”为主诉，于2017年6月24日骨科入院。既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病、心力衰竭、高脂血症”等病史。住院第四天在削苹果时突发胸闷痛，伴呼吸困难，随即发生晕厥，且被刀划伤下颌皮肤，约1分钟后苏醒，意识清楚，醒后仍感胸闷痛，呼吸困难，心电图示：窦性心动过速，异常Q波伴ST段抬高，对应导联ST-T改变。请心内科会诊后，考虑急性心梗或急性肺栓塞可能？拟行急性冠脉造影。患者至导管室时，意识模糊，呼之不应，呼吸微弱，全身皮肤湿冷，花斑，心电监护示：交界性逸博心律，HR50 次/分，BP60/30mmHg，末梢指氧 60%，自测床旁超声心动图：提示右心系统增大，三尖瓣返流、肺动脉高压。考虑急性肺动脉栓塞合并休克。

2 治疗方法

经股静脉途径送入5FJR4.0+泥鳅导丝至肺动脉造影示：左右肺动脉主干血栓形成，肺动脉平均压50mmHg。予导管碎栓，将大块血栓反复搅碎，并予双侧肺动脉导管内溶栓（尿激酶各25万单位），复查肺动脉造影示：肺动脉平均压37mmHg，术前予气管插管，呼吸机辅助呼吸；股静脉置管后多巴胺及去甲肾上腺素升压；rt-PA50mg2小时静脉泵入，术后生命征：HR96 次/分，BP130/80mmHg，末梢指氧 100%。术后转回ICU治疗，于术后第三天撤除呼吸机、拔除气管插管，全身出血情况稳定，查肺动脉CTA：双肺动脉开口及分支多发血栓形成[2]。7月6日转入普通病房继续抗凝治疗。

3 术中护理配合

3.1 抢救仪器和药品的准备

（1）根据初步诊断准备临时起搏器、除颤仪、简易呼吸气囊、气管插管、呼吸机等相关抢救仪器；配置相关抢救药品，如阿托品、多巴胺、肾上腺素等，准备好急救药品、器材、仪器处于完好备用状态等。

（2）合理摆放各抢救仪器，呼吸机的放置尤其重要，通常放在C臂机的右侧。除颤仪放在C臂机的左上侧。应注意勿干扰C臂机的旋转。

（3）氧气和呼吸机的管路必须足够长，固定稳妥，避免术中脱落。

3.2 过床准备

（1）患者过床前，必须先接多导监护系统，连接好心电、血压、血氧饱和度监护仪，保证过床中持续不中断的心电监护。

（2）检查静脉通道是否固定通畅，专人管理气管插管、各输液管道及患者的双手。

（3）过床应在统一指挥下进行，注意安全，防止坠床。

3.3 术中液体的管理

（1）留置俩条静脉通道，一条为溶栓专用通道，一条为抢救用药通道。

（2）保持输液通畅，严格按医嘱应用药物。根据患者的生命体征调节输液速度和入量。

（3）密切观察药物的不良反应：使用镇静药时，注意观察患者的神志、四肢活动情况，有无呛咳等[3]。

3.4 呼吸道的护理

（1）保持呼吸道的通畅，给予呼吸机辅助呼吸时，观察呼吸报警内容，了解痰液情况，选择合适的吸痰时机，最好采用密闭式吸痰，减少对手术医生操作的干扰。

（2）呕吐时，将头偏向一侧，避免分泌物误吸。

3.5 与手术医生的配合

（1）介入术中默契配合手术医生，要迅速、准确向医生递送各种物品，按手术者的要求提供相应的穿刺针、导管鞘、导管及导丝。注意手术过程中的无菌操作并及时提醒手术者，根据手术情况准备好可能使用的特殊器械。

（2）严密观察患者的生命体征，包括心律、心率、血压、血氧饱和度、平均肺动脉压值、呼吸机各参数等，一旦发现异常，立即报告手术医生，配合抢救处理。

4 小结

国内外报道约80%-90%的肺栓塞栓子来源于DVT，而急性肺栓塞是临床猝死的常见病因之一，占人类死亡原因的第三位。肺栓塞发生率很高，美国每年50万-60万人患有症状肺栓塞，其中住院患者有30万例，约5万人死于肺栓塞，病死率大于10%。为防止血栓形成和复发，大部分患者须坚持抗凝治疗，应指导患者定期检查凝血指标，严格掌握用药剂量，改变不良生活习惯，劝其戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂及富含粗纤维饮食，多饮水，保持大便通畅，尤其对于有下肢静脉血栓者，平时注意下肢运动，避免再形成静脉血栓，建议穿弹力袜，以防止血液滞留。病情有变化时及时就医。PE临床表现多样，短期预后亦有不同，临床危险分层评估为高危和中高危的急性肺栓塞患者病情可逐步恶化甚至死亡，而介入治疗是改善急性肺栓塞患者血液循环的有效方法，目前已在临床中广泛应用。因此，收治急性肺栓塞患者重点在快速识别、快捷诊断、立刻救治和有效护理，而介入术中护理配合也显得尤为重要。