超声诊断小腿肌间静脉丛血栓和肌间血肿的应用探究

魏晓芳，王红春，李永杰，乌兰，李柔萱，石燕清

（北京老年医院，北京 100095）

下肢深静脉血栓（DVT）是造成单侧肢体发生肿胀、疼痛的主要诱发因素，对人们日常生活活动质量造成明显影响，最近几年中，国人DVT的患病率有不断上升趋势，四肢静脉血栓的发病率是动脉的10倍有余，有研究[1]指出，DVT急性期可对患者生命安全造成威胁，晚期会遗留多种后遗症，早期诊断与及时治疗DVT，是改善患者症状、优化生命质量的重要措施之一。小腿肌间静脉处于小腿背侧与腹侧肌群中，为DVT的高发部位，若患者不能及时接受有效治疗，可造成血栓脱落，加大肺栓塞发生的风险。小腿肌间血肿与小腿肌间静脉丛血栓患者在临床表现上存在重叠，但两种病症治疗方法存在明显差异，鉴别诊断以上两种病症对临床治疗方案制定具有很大意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择40例小腿肌间静脉丛血栓（甲组）与30例肌间血肿患者（乙组）为研究对象，所有患者就诊时间均为2016年4月-2017年8月。甲组男23例，女17例；年龄31岁-65岁，平均（43.7±2.0）岁；发病原因：长期制动卧床11例，长期下肢活动量少4例，骨科或神经外科手术创伤应激15例，恶性肿瘤6例，其他4例患者病因不明。乙组男17例，女13例；年龄33岁-68岁，平均（44.6±2.4）岁；发病原因：长期用药史13例，大体力劳动及剧烈运动后7例，外伤史3例，无明显诱因7例。甲、乙两组患者以上资料经对比，均无明显差异（P＞0.05）。

1.2 方法 所有病例均予以PHILIPS Iu22、LOGIQ 9、SIEMENS ACUSONS2000彩色多普勒超声仪检查，探头频率设为5 MHz-7.5 MHz，患者取俯卧位，屈曲膝关节，针对小腿肿胀症状显著及体型较肥胖者，联合应用3.5 MHz-5 MHz的探头，PHILIPS Iu22具备宽景成像功能。由小腿后侧方与侧方纵切面、横切面扫描检查肌间静脉丛与肌肉软组织，记录所观测到的异常状况及相关信息（回声强度、范畴、结构形态、血流状况等）；进行压迫试验，用探头压迫静脉，管腔不能压瘪提示阳性，局部压瘪为弱阳性，说明管腔中有血栓形成。

1.3 统计学方法本次试验研究选用SPSS 16.0软件包，（Mean±SD）表示计量资料，符合正态分布的用独立样本t检验，否则用LAD-t检验。差异检测标准：P=0.05。

2 结果

2.1 两组患者内径值检测情况比较 甲组股总静脉、股浅静脉、内侧腓肠静脉、颈周围静脉内径值分别为（12.7±1.6）mm、（8.4±1.7）mm、（5.1±0.4）mm、（5.1±0.4）mm，与乙组（8.9±1.3）mm、（5.4±0.5）mm、（3.2±1.0）mm、（3.4±1.2）mm相比较，差异均有较明显的统计学意义（t分别为5.243、4.347、4.320、3.968，P分别为0.021、0.027、0.031、0.037，均＜0.05）。

2.2 血流信号检测情况比较 （1）甲组：26例（65.0%）内部无血流信号，10例（25.0%）血流信号呈自发点状及不规则，4例（10.0%）无自发血流信号但挤压远侧肢体产生不规则血流信号；两端追查可观察到和静脉相连，25例（62.5%）并发同侧深静脉主干血栓。超声检查结果提示管腔宽度增加，管腔中呈均匀低回声充填、均匀等回声、不匀称的低或等回声，33例（82.5%）患者压迫试验中管腔无法压瘪，再通时可观察到管腔局部有血流信号。（2）乙组：内部无典型血流信号，和周边血管分界清晰，8例（26.7%）对周边血管产生挤压现象；同侧深静脉主干检查结果提示均未见血栓形成。7例（23.3%）患者压迫试验中管腔无法压瘪。

2.3 治疗和结果 甲组患者均予以常规溶栓治疗，并发深静脉主干血栓的25例患者中有18例置入下腔静脉内滤网，治疗1个月后，复查提示37例（92.5%）患者栓塞血管完全再通，3例（7.5%）栓塞血管局部再通，所有患者治疗期间均未出现肺栓塞，治疗有效率为100.0%。乙组患者临床症状较轻微，以常规对症治疗为主，血肿面积均有减缩或整体被吸收。乙组中有3例（10.0%）患者因在院外误诊为小腿肌间静脉血栓而接受溶栓、抗凝治疗后，症状加重，转至我院纠正诊断与治疗方案后，均痊愈。

3 讨论

人体的下肢深静脉丛主要由小腿肌间静脉丛、大腿内收静脉丛及拓静脉丛构成，以上结构均靠近下肢主干深静脉回流，静脉血栓发生的概率相对较大。下肢深静脉血栓（DVT）多发生在外伤、手术后、长期卧床制动及下肢活动量极小的群体中，血液高凝状态、血液流速减缓、静脉结构损伤等是DVT的主要诱发因素，特别是小腿肌间静脉因为无静脉瓣结构，故此其血栓形成的风险更大，病情严重者，可诱发肺栓塞，有报道[2]称，5.0%-33.0%的小腿肌间静脉血栓患者会诱发肺栓塞，故此，针对小腿肌间静脉血栓患者，应早期诊断与及时治疗，以缓解患者各类临床症状，进而优化预后与生命质量。在本次研究中，甲组有4例患者病因不明，未并发深静脉主干血栓14例，这提示本病发病较为隐匿，症状较轻微且缺乏特异性，故此临床漏诊率相对较高，但是因为其可能诱发肺栓塞，对患者生命构成严重威胁，故此超声在检查下肢深静脉的同时，还需仔细检查小腿肌肉静脉丛，以更为明确的判断是否发生血栓。

单纯小腿肌间静脉丛血栓不会影响患者静脉主干血液回流状况，炎症反应相对轻微，小腿肿胀、轻微压痛感、踝关节肿胀等是本病典型症状。以往临床诊断小腿肌间静脉血栓时多将造影诊断结果设为“金标准”，但造影诊断为一类有创的检查手段，且不具有重复性，也不利于病情的随访观察[3]。小腿肌间血肿患者症状和小腿肌间静脉丛血栓较为相似，超声检查也可能提示局部低回声，无肉眼可见的血流信号，且在压迫试验中低回声区段无法压瘪，易造成误诊。在本次研究中，甲、乙两组患者进行压迫试验中管腔无法压瘪者分别为33例、7例，分别占82.5%、23.3%。小腿肌间静脉血栓与血肿的治疗方法存在明显差异，误诊或错误的治疗方案均可造成病情加重，乙组中3例患者因误诊为小腿肌间静脉血栓而进行常规溶栓、抗凝治疗，而造成病情加重。

小腿肌间静脉丛血栓的超声声像图特征可做出如下归纳：①CDFI提示静脉腔中无血流充盈或部分区段充盈度缺失。由于小腿肌间静脉丛在肌肉组织中穿行，分支数目相对较多、范畴宽广、交通繁杂，姑息临床需全面检查，以防误诊或漏诊。②压迫试验中静脉管腔无法压瘪。压迫试验的原理是结合静脉管腔是否能够压瘪，进而去辨识是否有静脉血栓形成，为临床快速诊断静脉血栓的方法之一[4]。小腿肌间静脉丛血肿病灶体积相对较大，且超声检查血肿早期呈等回声、张力相对较高，若有血凝块形成则表现为低回声，伴随着血凝块的挖掘，有纤维素渗出，无回声慢慢增加，其间有无规则的低回声与高回声带，张力相应降低。因为病灶体积相对较大，其内多为血液充盈，后方回声显著增加。由外伤引起的小腿肌肉撕裂并发静脉血肿者，局部肌纤维断裂、结构缺损，血肿在肌肉中占据一定比例[5]。回顾本次的研究历程，笔者发现以上患者以中青年人为主，若出现血肿，则易诱发室筋膜综合征，故此症状通常提前出现且较为严重，超声声像图像特征以等回声或低回声为主。血肿病灶体积较大时，可影响静脉血液回流，造成血液流速降低，若选用多普勒血管检查，可能会误诊为静脉血栓，故此建议采用彩色多普勒超声检查[6,7]。

加强小腿肌间静脉丛血栓和肌间血肿的鉴别诊断，是尽早缓解患者症状、改善生活质量的关键，小腿肌间血肿患者多有长期的抗凝药物服用史或外伤史，血肿病灶位置通常合并肌肉撕裂伤，血肿成为构成肌肉的一部分，超声检查可发现肌纤维断裂，和周围肌肉组织界限模糊[8]。小腿肌间静脉丛血栓因为局部静脉壁和周边肌肉分离，故此两者界限清晰规整，这一特点有利于降低与肌间血肿鉴别的难度，且在挤压机体远端时，能够目测到局部静脉血流信号，大部分血栓者可观察到静脉血管充盈，回心血流信号增强[9]。

和CT、MRI等影像学技术相比较，彩色多普勒超声具有检查快速、成本低、无创、扫查范围宽广、对制动卧床及行动不便者可进行床边检查等优势，可作为临床诊断小腿肌间静脉丛血栓与肌间血肿的可靠手段，并动态评估溶栓治疗效果，具有较高的应用价值。