彩超在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治中的应用

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是指当患者实施剖宫产术后再次发生妊娠时，绒毛、妊娠囊或胎盘在之前剖宫产子宫切口瘢痕处着床，并且随着孕周的增加，绒毛逐渐渗入进子宫肌层，甚至可进一步发展而穿透子宫，若被误诊为早孕而实施人工流产，有发生大出血的风险[1]，危及患者的健康和生命。随着剖宫产率的增高以及手术缝合技术的改变，CSP的发生率也随之增加，有关CSP的诊断和治疗亦成为妇产科学研究的热点[2]。我院自2016年8月根据2016年中华医学会妇产科学分会计划生育学组发布的“CSP诊治专家共识”[3]将CSP进行分型，按分型给以诊治，但在诊治过程中，仍然出现了多例大出血抢救情况。因此，自2017年2月，我院超声在分型的基础上，同时参考Adler方法进行彩色多谱勒血流信号分级判定，分为富血流组和少血流组。本研究对2017年2月前后共127例CSP的超声分型、分组与临床治疗情况进行了回顾性对比分析，以探讨彩色多谱勒血流显像在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年8月—2017年12在我院就诊的CSP患者127例，均为一次剖宫产及以上，除外合并子宫畸形及既往曾有其他子宫手术史患者。所有患者均在检查治疗前签订了知情同意书，并经过医院伦理委员会批准。其中2017年2—12月超声诊断分型的73例CSP为观察组患者，进行彩色多谱勒血流信号分级判定，分为富血流组和少血流组，年龄23.0～43.0岁，平均年龄（30.6±4.7）岁，停经时间36.0～85.0 d，平均停经时间（51.0±6.3）d；血清β-HCG 149.0～13 155.0 mIU/ml，平均血清β-HCG（7 038.0±357.4）mIU/ml。对照组为2016年8月—2017年1月仅按“CSP诊治专家共识”进行分型的54例CSP患者，年龄22～44岁，平均（30.8±4.5）岁，停经时间38.0～83.0 d，平均停经时间（49.0±5.5）d；血清β-HCG 127.0～14 135.0 mIU/ml，平均血清β-HCG（6 859.0±385.2）mIU/ml。所有患者均在我院住院治疗，经手术病理证实。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 仪器和方法

使用GE logiq S6或三星WS80A彩色多谱勒超声诊断仪，经阴道探头频率5～9 MHz，经腹超声探头频率2～6 MHz。对有剖宫产史的早孕患者，适度充盈膀胱，常规经阴道彩色多谱勒超声检查，观察子宫、附件及盆腔情况。发现妊娠囊位于宫腔下段时，注意分辨妊娠囊着床部位、大小、与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。2016年8月—2017年1月的54例患者，根据2016 “CSP诊治专家共识”进行分型[3]：Ⅰ型（妊娠囊位于宫腔内，肌层厚度＞3 mm），Ⅱ型（妊娠囊位于宫腔内，肌层厚度≤ 3 mm），Ⅲ型（妊娠囊向膀胱方向外凸，肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤ 3 mm；或者是位于子宫下段瘢痕处的混合回声包块，向膀胱方向隆起，包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失）；2017年2—12月的73例患者，除了根据“CSP诊治专家共识”分型外，参考Adler半定量法对妊娠囊或者包块周边及内部进行彩色多谱勒血流信号分级：0级，周边及内部未发现明显血流信号；Ⅰ级，有少量血流，周边及内部可见1～2个点状或细棒状血管；Ⅱ级，为中量血流，周边及内部可见3～4个点状血管或一个较长的血管；Ⅲ级，为多量血流，周边及内部可见≥5个点状血管或2个较长血管。0～Ⅰ级判定为少血流组，Ⅱ～Ⅲ级判定为富血流组。对病灶过大，子宫前壁与膀胱粘连等情况，结合腹部超声检查进行判断。治疗方案分两种：方案1为超声引导或宫腔镜指引下清宫，方案2为预处理（药物杀胚或双侧子宫动脉栓塞术）后清宫或经腹手术。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对所有数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，用t检验，计数资料以频数（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组54例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）患者中Ⅰ型15例，Ⅱ型27例，Ⅲ型12例；其中Ⅰ型15例和Ⅱ型5例选择方案1治疗，发生3例大出血（平均出血500 ml）转开腹手术；其中Ⅱ型22例和Ⅲ型12例选择方案2治疗，发生7例大出血（平均出血700 ml）。观察组73例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）患者中Ⅰ型26例，Ⅱ型32例，Ⅲ型15例。同时按Adler方法进行彩色多谱勒血流信号分级判定，其中24例为少血流组选择方案1治疗，手术顺利，无大出血发生；49例为富血流组，选择方案2治疗，手术顺利，有4例大出血发生（平均出血450 ml）。观察组与对照组的大出血发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1，表2，表3。

表1 观察组不同分型血流情况

表2 观察组与对照组“CSP诊治专家共识”不同分型大出血情况

表3 观察组与对照组的大出血情况

3 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）属于一种特殊的异位妊娠，若诊治不当，会造成严重后果，既往在临床中较为少见，近年随着剖宫产率的升高，再次妊娠的增加，CSP病例也逐渐增多并引起临床医师的广泛关注。此病发病机制尚未完全明确，大多学者认为可能与前次剖宫产导致子宫切口部位肌层或内膜损伤、恢复不全，或者子宫切口愈合不良、瘢痕较大等有关[4-5]，既往国内、外专家学者对CSP的分型方法有多种：有2000 年Vial 等的两分法：内生型和外生型；也有按超声声像图表现分为孕囊型、流产型、不均质团块型的分型法等，但对临床选择治疗方案的指导性不强。2016年“CSP诊治专家共识”对于CSP诊治具有较好的可操作性，在影像学提示胚胎着床于子宫瘢痕位置的前提下，对CSP分型的主要依据是瘢痕部位，子宫肌层的厚度，以及妊娠囊外凸的程度[6]。该共识是我国专家自主发布的诊疗共识和规范，将CSP的超声分型进行细化，丰富了CSP的诊治内容，使共识具有较好的操作性，在临床诊治中取得了很好的成效，但仍存在不足，该分型没有很好的考虑其血流分布状况。而剖宫产瘢痕处缺乏蜕膜组织，绒毛组织易植入肌层，在其周围形成丰富的滋养血流，一旦误诊，而行吸宫术，CSP患者有大出血甚至子宫破裂风险，严重者威胁患者生命[7-8]。所以，本研究在2016年“CSP诊治专家共识”分型的基础上，提出以彩色多谱勒血流显像对妊娠囊及病灶周边的血流信号进行分级判定。血流分级在一定程度上反映了新生血管的密度，决定了病灶内部血管破裂的概率，从而可以预测出血的风险[9]。

目前，医学上治疗的CSP方法较多，如药物治疗、子宫动脉栓塞治疗、清宫术、宫腔镜手术、腹腔镜手术、开腹手术等，但临床上尚无统一的治疗标准[10-11]。随着剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的检测诊断技术不断完善，极大地提高了早期确诊效果，这也为药物保守治疗提供了条件，而且患者主观上也倾向于药物保守治疗[12]。但是，临床选择哪种治疗方案更合适却存在争议，而CSP患者的预后，与治疗方案的选择有密切关系。本研究结果发现，在对CSP患者除了按2016年“CSP诊治专家共识”分型外， 根据“Adler法”对妊娠囊或者包块周边及内部进行彩色多谱勒血流信号分级，对不同类型的CSP分为少血流组和富血流组，在分型分组的基础上，进行临床治疗方案选择，术中大出血发生率明显减少（P＜0.05），患者不良结局得到明显控制。在研究过程中，还发现血流分组与分型有一定相关性，但又不尽相同。Ⅰ型多为少血流组，但也有富血流，Ⅲ型多为富血流组，但也可见有少血流的。这可能与妊娠发展的时间以及着床部位有关。Ⅰ型CSP妊娠囊位于宫腔内，肌层厚度较厚，早期与剖宫产术后子宫瘢痕间的血流较少，随着妊娠的发展，妊娠时间越长，孕囊越大，着床部位越广，同时会有丰富的新生血管形成（图1）。对于剖宫产术后再次妊娠妇女，经阴道彩超检查可对宫颈、宫腔、剖宫产切口处肌层的血供、形态，尤其是切口与孕囊位置关系等方面有较好的显示，有利于对CSP进行早期诊断[13-14]。而Ⅲ型CSP妊娠囊向膀胱方向外凸，肌层明显变薄、甚或缺失，妊娠囊着床部位周边血供丰富，更容易形成新生血管网；其次，Ⅲ型CSP中的混合回声包块多由CSP的不当处置发展而来，均经历了较长的时间，绒毛组织对周边的侵袭越广，其周围的血流越丰富。当然，也有个别Ⅲ型CSP，混合回声包块内部多为血凝块，又经过杀胚治疗，所以周边血流信号稀少，治疗方案可以选择不做预处理，直接手术清除病灶，本研究中有1例Ⅲ型CSP就是如此，在准确的分型分组下，未做预处理而顺利清除。

图1 Ⅰ型富血流组CSP：停经58 d，周边血流信号丰富，预处理后顺利清宫

终上所述，尽管本研究存在一定局限性，首先，样本量相对较小，对Adler方法血流分组的敏感性和可靠性有待进一步研究；其次，不同仪器血流敏感性不同，Adler方法为半定量指标，易受主观因素干扰，不同操作者存在判断误差。但是，彩色多谱勒血流显像对CSP患者选择治疗方案具有较好的指导意义，按分组（富血流组和少血流组）分型进行治疗的CSP患者术中大出血发生率明显小于未分组进行治疗的CSP患者。