CBL联合PBL教学法在神经病学临床实习中的应用

神经病学是一门具有复杂理论性和临床多变性的二级科目，在临床教学过程中，传统授课教学注重理论的传授，医学生实践较少，加之神经病学很多概念具有抽象性，更需要在教学过程中对实习方案进行精心设计[1]培养学生独立学习的能力和分析归纳总结能力以及专业操作技能，才能达到提高临床实习效果的目的，改变传统教学模式 “填鸭式”“应试性”，建立以病例为基础的教学模式（ case-based learning，CBL）联合以问题为基础的教学模式（ problem-based learning，PBL），使其应用于神经病学临床实习教学过程中，以探讨CBL联合PBL教学模式是否优于传统教学模式，为今后神经病学教学的改革提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取皖南医学院临床医学系2017年5月—2018年5月期间至弋矶山医院神经内科的临床实习本科生、住院医师规范化培训学员、神经内科专科研究生60人。将纳入计划的学生分别行随机分组：试验组（CBL联合PBL教学）和对照组（传统教学）各30例，两组学生年龄和性别差异无统计学意义（P＞0.05），均安排相同的授课老师、授课教材及授课时间。不同之处在于对照组采用传统教学法系统讲授,实验组结合典型病例讲授基本概念、简要原理，进行PBL教学。

1.2 研究方法

试验组采用 CBL联合 PBL教学模式。授课前3天，由学生根据授课教师提供的典型病例及相关问题查阅相关资料，进行自学。授课时，学生以小组讨论的形式，针对典型病例提出诊疗方案及问题。教师针对学生暴露的问题给出建议，并给予纠正。最后由学生进行归纳总结，教师给予点评。对照组采用传统教学模式。由授课教师讲授神经病学相关概念，结合病因，临床表现，检查及治疗原则讲述该疾病需掌握重点，允许学生相互讨论、补充，最后由授课教师总结点评。

1.3 考核与评价指标

1.3.1 理论及实践考试成绩测试及满意度评价 参照标准模式对两组学生进行神经病学专业理论、临床思维及实践操作技能考核（满分均为100分），考试内容由神经精神病学教研室统一出题，难易度相似。教学满意度评价采用匿名问卷调查方式，分为满意、较满意、不满意，最终结果以满意百分率体现。

1.3.2 学生问卷调查 共设计两份调查表，分别在试验组教学开始和结束时进行问卷调查，均采用匿名方式。调查表均采用客观选择题。调查内容包括：学生对神经病学的兴趣、遇到问题处理方式等方面。所有调查表回收后，使用 Alpha 信度系数法先对调查问卷的信度进行计算，确认为内在信度可接受。

1.4 统计学处理

数据结果采用SPSS 18.0分析处理。均数±标准差表示对照组和教学试验组学生考试成绩，组间统计学比较使用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同教学方法对医学生神经病学临床教学效果的影响

试验组学生专业理论考试成绩高于对照组，但两组学生的专业理论成绩差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组学生临床诊断思维和临床操作能力考核成绩明显高于对照组学生（P＜0.05）。见表1。试验组和对照组两组学生在教学结束后均进行教学满意度调查，调查问卷回收率为100%。试验组学生对于教学满意度评价高于对照组（P＜0.05）。见表2。试验组学生教学满意度为96.67%（29/30），高于对照组的76.67%（23/30）（χ2=5.192，P=0.027）。

2.2 CBL+PBL教学前后学生对神经病学兴趣变化

CBL联合PBL教学后学生对神经病学兴趣提高，学习兴趣大者由 3.33%提高 26.67%，对神经病学没有兴趣由 30.00%降低到3.33%，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 CBL+PBL教学前后学生解决问题方式的变化

CBL联合PBL教学实施后分析学生处理问题方式以自己查资料、同学讨论为主。遇到问题后问老师的学生从 63.33%降低到16.67%，遇到问题不解决的学生从23.33%降低到3.33%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

神经病学相较其他临床学科，具有抽象性及专业性，目前传统教学模式主要强调知识点的死记硬背，忽略了学生的自主学习能力和解决临床实际问题的应变能力，故探索研究新的教学模式势在必行。

CBL（case-based learning）教学法是以典型病例为基础，起源于哈佛法学课堂，教师鼓励学生针对典型案例，运用所学知识进行分析，从而探索解决方法，取得良好的教学效果[2]。PBL（problem-based learning）教学法最基本的内涵是基于问题的学习。它是美国著名神经病学教授 Barrows 于 1969 年提出。它是以具体临床问题为起点，以医学生为中心的启发式教学模式[3]。强调以学生为中心的主动性、开放性、探索式学习，学生通过查阅资料自学和分组讨论解决问题，从而掌握隐藏在典型案例背后的科学知识[4-6]。王樑等[7]在神经外科临床教学中应用PBL教学法，提出问题，指导学生主动探索，取得了良好的教学效果。

CBL和PBL教学模式摒弃了传统教学以老师为主体，其充分发挥学生的主观能动性，培养学生应用知识发现问题、解决问题的能力，力求培养学生探索问题的科学思维以及交流合作解决问题的能力。在医学临床教学中，结合这两种教学模式，围绕典型病例和具体问题，促使学生加强合作，主动探索临床问题，有利于提高其临床技能及思维[8]。

通过在神经病学实习教学中联合应用CBL及PBL教学方法，融合两者优点，采用分组对照研究，发现采用联合教学法试验组学生的临床思维和实践操作能力考核成绩均有明显优势，且学生们对于CBL联合PBL教学模式满意度提高。同时试验组在联合教学前后对比研究数据显示学生对于神经病学兴趣明显提高，实习课的参与度由被动明显转为主动，遇到问题的处理方式由主要问老师转变为自己查资料、同学讨论解决。这些方面充分的说明学生对问题的学习由被动的接受转变为对问题实质探究的过程，重心由关注结果转变为重视过程。在学习过程中通过发掘学生的好奇心，促使其主动探索问题的过程，远比单纯教师的讲解所获益的多。CBL联合PBL 的终极目的即是培养学生的终生自主学习能力[9]，为今后的从医之路奠定了基本学习能力。

表1 不同教学方法对医学生神经病学临床教学效果的影响（±s，分）

表1 不同教学方法对医学生神经病学临床教学效果的影响（±s，分）

试验组 88.12±1.13 90.15±1.03 92.18±2.89对照组 86.01±2.12 83.63±1.89 85.21±2.15 t值 0.587 2.192 2.534 P值 0.065 0.018 0.037

表2 医学生对不同教学方法的满意度

表3 CBL+PBL教学前后学生对神经病学兴趣变化（%）

表4 CBL+PBL教学前后学生解决问题方式的变化（%）

故笔者认为，相较传统教学模式，CBL联合PBL教学模式具有一定优势：（1）提高学生综合学习能力；（2）促使学生主动学习探索，对重点知识的掌握更加全面，知识理解力加深[10]；（3）营造自主学习氛围，改“填鸭式”为“主动汲取式”显著提高学生的学习兴趣及积极性[11]。

同时从试验数据可看出联合教学模式下，试验组和对照组学生的专业理论成绩比较，虽有提高，但是差异不具有统计学意义。分析其原因主要有以下两方面：（1）教学目的不同。传统教学以老师讲解为主，学生被动掌握知识点，以识记为主要学习目的[12]；而PBL教学以学生为主体，目的在于培养学生应用知识，解决问题的能力。（2）试卷的题型及出题方式。目前考试仍以客观选择题及主观的简答、论述题为主，尤其医学生考前大量填鸭式背诵，考试题型并不能区别学生知识点掌握程度及应用能力，这可能是影响成绩未明显变化的重要原因，也是今后教学中需要改进的方面[12]。故今后是否可以调整考试方式，减少笔试在学生总成绩中占的比重，增加学生在学习过程中表现的得分权重，力求真正检验学生对于知识的掌握和应用能力。

综上所述，传统的医学教学模式以教师为主体，注重知识点的灌输，忽略了医学生能力的培养，PBL联合CBL教学法真正以学生为学习主体，以典型病例为突破口，充分调动学生的学习积极性和主动性，发现问题，解决问题，提高学生综合分析能力，为其今后临床工作铺路。在今后神经病学教学过程中，CBL联合PBL 教学模式值得进一步探索和改进。