水中平板步行训练对脑卒中患者步行功能的影响

2019-02-20曾明崔尧王月丽傅建明李岩沈芳陆茹

中国康复理论与实践 2019年1期

曾明，崔尧，王月丽，傅建明，李岩，沈芳，陆茹

1. 嘉兴市第二医院，嘉兴学院附属第二医院，浙江嘉兴市314000；2. 中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068

约15%～30%脑卒中患者存在永久残疾，脑卒中是严重长期残疾的主要原因[1]。导致残疾的主要障碍之一是肌肉无力[2]。由此产生的偏瘫对功能活动产生不利影响，包括步态质量[3]和坐-站转换能力[4]。双侧膝关节伸肌力量是患者脑卒中后1 年行走能力的重要预测指标[5]。平衡和步行功能障碍是脑卒中后常见的运动功能障碍，是影响脑卒中患者日常生活活动的重要因素，许多脑卒中患者由于步行功能受限，生活依赖他人辅助[6]。

水中平板步行训练(aquatic treadmill training,ATT)兼具水疗和减重步行训练的特性，是一种促进下肢功能恢复的训练方法。既往研究发现[7]，下肢力量训练对脑卒中后步态和功能表现有效。但研究使用的训练强度相对较低，且为非随机[8]。很多研究证实脑卒中患者下肢力量改善可以提高脑卒中患者步行功能[1,9-10]。本研究探讨ATT对脑卒中患者的步行功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年7 月至2017 年10 月浙江省嘉兴市第二医院康复医学中心收治的脑卒中患者40例。随机数字表法分为对照组(n=20)和治疗组(n=20)。

纳入标准：①年龄40～75 岁；②首次发病[11]；③病程1～5 个月；④能执行评估和治疗方案；⑤生命体征稳定；⑥能够耐受治疗；⑦可达到自动态二级平衡，即人体在无外力作用下从一种姿势调整到另一种姿势的过程中能保持平衡；⑧患侧下肢Brunnstrom 分期Ⅲ期及以上；⑨患侧下肢髂腰肌、股四头肌、小腿三头肌肌力Ⅲ级及以上；⑩患侧下肢肌张力改良Ashworth ≤Ⅱ级。

排除标准：①有水中运动禁忌症，如心力衰竭、不稳定性心绞痛、肺活量＜1 L、严重外周血管病、严重肾脏疾病、大小便失禁、各种感染性疾病和不受控制的癫痫发作等；②存在可能影响平衡功能的并发症，如下肢骨折、单侧忽略、视野缺损。

剔除及脱落标准：①治疗过程中新发严重疾病；②患者依从性差，未完成治疗自动终止。

中止标准：①出现病情严重加重；②患者自行退出研究。

最终纳入33例，其中对照组16例，治疗组17例。两组年龄、性别、病程、偏瘫侧别和脑卒中类型均无显著性差异(P ＞0.05)。见表1。

所有患者均签署知情同意书。本研究经嘉兴市第二医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均接受常规物理治疗，包括肌力训练、耐力训练、关节松动术、运动疗法、作业疗法、低频电刺激、肢体气压等。两组均接受水中运动治疗，在泳池内治疗时间均为45 min，其中水中熟悉和心理适应5 min。治疗期间水温35 ℃。

1.2.1 对照组

采用水中运动标准化方案。双脚分开无支撑站立10 s，深水中运动2 min；双脚并拢无支撑站立10 s，深水中运动2 min；一只脚脚尖触碰另一只脚脚跟站立10 s，深水中行走2 min；手不放入水中，深水中行走2 min；深水中侧向行走4 m；深水中倒走4 m；深水中单脚站立10 s，深水中行走1 min；深水中单脚站立10 s，向浅水方向行走1 min；深水中后脚尖触碰前脚跟行走4 m；浅水中后脚尖触碰前脚跟行走4 m；深水中上台阶4 m；浅水中上台阶4 m；深水中站位下将脚交替放在小凳子上10 次；深水中抛沙滩球10次；在浅水中抛沙滩球10次。

表1 两组患者一般资料比较

患者在小于中等量的帮助下完成一项训练。当患者能独立、轻松地进行该运动时，则停止该运动，改练另一运动。如果患者在预定时间内完成练习列表，则重复练习。患者换到另项运动时休息，以免疲劳。允许患者在活动时接受帮助，确保患者不发生意外跌倒。每次45 min，每周5次，共6周。

1.2.2 治疗组

采用常规水中运动治疗结合ATT 方案，包括与对照组相同的水中运动训练30 min 和ATT 15 min，每周5次，共6周。

采用ATT 机(北京桑当斯科技发展有限公司)，在双手扶持保护杠或治疗师保护下进行。初始速度设定为患者陆地最大步行速度的30%，训练过程按每次6 m/min 逐渐提高步行速度，最高至陆地最大步行速度的75%或患者感觉难以耐受。治疗过程中，治疗师注意纠正患者步态。治疗无悬吊措施。

1.3 评定方法

分别于治疗前和治疗6 周后采用Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[12]、计时起立-走测试(Timed Up and Go Test, TUG)[13]和2 分钟步行测试(2 Minute Walk Test,2MWT)[14]对患者进行评定。

TUG测试时，患者穿普通鞋子，使用日常需要的任何辅具，计量患者从椅子上站起来，行走3 m，转身走回椅子，到坐下的总时间。

姿势稳定性的改善是脑卒中患者获得独立步行能力最重要的预后因素，偏瘫侧下肢力量的提高与脑卒中患者步态的改善相关[15]。BBS评分小于45分的患者被认为有增加跌倒的风险[16]，治疗前后超过6 分的变化有临床意义[17]。

采用Biodex Gait Trainer-2 步态分析系统(美国Biodex 公司)对患者步长、步宽、步频和步速进行测量。

所有评定均由两名受过专业训练的作业治疗师进行，然后由另两名经过专业培训的作业治疗师再次评定，取两次评定的均值。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以(± s )表示，Kolmogorov-Smirnov 检验是否符合正态分布，符合正态分布的数据比较采用t 检验，不符合正态分布的数据采用非参数测试。计数资料采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前，两组BBS 评分、TUG 测试、2MWT 测试无显著性差异(P ＞0.05)；治疗后，两组成绩均显著提高(P ＜0.001)，治疗组优于对照组(P ＜0.05)。见表2～4。

以治疗后BBS 改善＞6 分定义临床有效[17]。按此标准，治疗后，治疗组14 例有效，显著优于对照组8例(χ2=33,P ＜0.001)。

表2 治疗前后两组BBS评分比较

表3 治疗前后两组TUG比较(s)

表4 治疗前后两组2MWT比较(m)

步态分析显示，治疗前，两组患者健侧步长和患侧步长、步速、步宽、步频无显著性差异(P ＞0.05)；治疗后，两组以上指标均改善(P ＜0.05)，治疗组患侧步长、步速、步宽优于对照组(P ＜0.05)。见表5～9。

表5 治疗前后两组患侧步长比较(cm)

3 讨论

步行功能障碍是脑卒中患者运动障碍的表现之一，水中运动训练是近年逐渐在临床推广的训练方法。Furnari 等[18]发现，水上运动可改善受试者平衡和身体功能。水中运动方案在非脑卒中人群中产生平衡和其他身体功能的积极变化[19]。典型的水中运动是有氧、力量、平衡和协调训练[20]。骨质疏松症和骨关节炎患者经水中运动训练后，平衡、力量、步行距离和生活质量改善[21-22]。王轶钊等[23]比较陆上运动与水中运动对脑卒中恢复期患者下肢功能的影响，发现与陆上运动相比，水中运动可以显著提高脑卒中恢复期患者股直肌、腓肠肌肌力和伸膝动作协调性。王轶钊等[24]还发现，短期水中运动训练可在不强化痉挛的情况下，增强恢复期脑卒中患者偏瘫侧踝跖屈肌群力量，提高患者步行能力。在肌力训练的基础上辅以水中步行训练，能进一步改善脑卒中偏瘫患者下肢运动功能，提高独立生活能力[25]。王俊等[26]认为，ATT 能提高脑卒中患者运动功能及步行能力。Lee 等[3]发现，ATT 对亚急性脑卒中患者下肢肌力有益。但上述两项水中平板训练研究只单独进行ATT，未与水中运动训练相结合，且未进行步态分析。

本研究显示，ATT 结合常规水疗可显著改善脑卒中患者的步行功能。

水上运动具有水浮力，能降低患者运动时跌倒的恐惧[21,27]，使部分陆地完成有困难的训练可以进行，水中步行训练可早于地面站立及步行训练开始；对脑卒中患者下肢进行负重训练，可增强下肢和躯干的肌肉电活动，增强肌力，并使脑卒中患者偏瘫侧胫前肌的活动更加有规律，改善踝背屈[26]。在低速模式训练时，脑卒中患者偏瘫侧下肢站立相延长，有助于健侧充分屈髋迈步，提高双侧步长的对称性。水的浮力可部分弥补偏瘫侧下肢迈步相屈髋肌群肌力的不足，降低脑卒中患者髋外展时病理性外旋，从而提高步行对称性。在快速模式训练时，通过水的阻力进行下肢肌力训练，可改善脑卒中患者包括膝关节在内的下肢各肌群肌力和患者心肺功能。治疗使用35 ℃温水，具有降低肌张力和止痛作用。温热效应可以降低交感神经兴奋性，提高痛阈，减轻跖屈肌痉挛，缓解早期负重行走引发的足下垂、内翻等畸形[23]，使患者步行训练更加充分和有效。

水环境的特性让水中康复训练存在一些明显不足：①缺少稳固的支撑面；②缺少视觉反馈；③治疗师很难进行精确的手法操作；④缺乏针对性的主动训练辅助设备，训练手段局限于游泳、体操等针对性相对较差的全身训练，一定程度上降低治疗效果。应用水中专用运动训练器械，如水中平板步行设备，可以克服以上不足，如可提供稳定支持、患者有视觉反馈、治疗师可协助患者进行步行姿势矫正等。本研究提示，其可提高水疗效果，降低水中运动的局限性。

本研究没有测试患者下肢肌力，没有进行长期随访评估，没有评估患者的日常生活活动，有待进一步研究。

本研究提示，加用水中运动平板训练可提高脑卒中患者的平衡及步行能力，对脑卒中患者下肢功能的康复产生有益影响。