经输尿管软镜碎石术治疗大于2 cm肾结石45例的疗效观察

刘贵伟,肖 昕,杨 珂,何 涛,刘德云

(重庆北大阳光医院泌尿外科 400020)

目前对于大于2 cm的肾结石，AUA、EAU、CUA等指南仍推荐经皮肾镜碎石取石术作为一线治疗方案。但随着碎石设备的不断发展，新型大功率钬激光设备的问世，以及手术技术和娴熟程度的提升，经输尿管软镜碎石术的碎石效率大幅提高[1]。本文回顾性分析经输尿管软镜碎石术治疗大于2 cm的肾结石患者的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2017年3月至2018年12月行经输尿管软镜碎石术的大于2 cm肾结石患者共45例，伴轻度肾积水或不伴肾积水；男37例，女8例，年龄25～81岁，中位数48岁；左肾结石18例，右肾结石27例；结石最大径3.0 cm，最小径2.1 cm，中位数2.3 cm；结石数量1～3个，中位数1.4个。所有患者均经彩超、腹部平片+静脉肾盂造影和CT确诊为大于2 cm的肾结石，术前常规抗生素抗感染治疗，术后腹部平片提示双J管位置正常，血常规和尿常规均提示无明显泌尿系统感染，血尿较轻后给予出院。

1.2手术方法 麻醉方式为气管插管全身麻醉，便于手术操作，体位为截石位。先行输尿管硬镜检查确认输尿管无狭窄或闭锁后，经输尿管镜置入斑马导丝，在斑马导丝引导下置入输尿管软镜鞘，将输尿管软镜经鞘置入肾盂，检查并确认结石位置后用普东光电钬激光碎石(能量1～1.5 J，频率15～20 Hz)，碎石完毕后经输尿管软镜置入斑马导丝，并沿斑马导丝缓缓退出输尿管软镜及软镜鞘，其后经斑马导丝留置5F双J管，留置尿管，术毕。常规术后1个月拔除双J管。术后1个月复查KUB了解结石清除率。残余结石小于等于4 mm视为结石清除[2]。

2 结 果

45例患者一期结石清除率37.8%，二期结石清除率100.0%，手术时间80.8 min，术中失血量5.8 mL，住院时间8.5 d，卧床时间1.2 d，二期手术率62.2%，术后发热发生率2.2%。

3 讨 论

泌尿系结石作为泌尿外科常见疾病，在我国发病率高达6.5%，在重庆市发病率高达11.29%[3]。随着医学技术的进步，传统开放手术已经逐渐被微创手术取代，体外震波碎石术仅仅作为辅助治疗手段。目前对于泌尿系结石，手术治疗以微创手术为主，手术方式主要有输尿管硬镜碎石术、经输尿管软镜碎石术及经皮肾镜碎石取石术，后两者治疗肾结石的主要手术方式[4]。

经输尿管软镜碎石术优势在于经自然腔道完成，创伤较小，术后恢复较快。通常其适应证包括小于或等于2 cm的肾结石、输尿管上段结石、经皮肾镜碎石术后残余结石等[5]。

既往经输尿管软镜碎石术术前常规留置双J管，以扩张输尿管，便于放置输尿管软镜鞘，提高结石清除率[6]。随着认识的提高和技术的成熟，为了减少治疗周期，目前采取不预置双J管，直接放置输尿管软镜鞘的一期经输尿管软镜碎石术，与预置双J管后二期经输尿管软镜碎石术的效果相当[7]。输尿管软镜鞘适宜置入肾盂输尿管连接部，至少置入至中段以上，便于术中取石，提高一期结石清除率。一般情况下术中常规需行输尿管硬镜检查确认输尿管有无狭窄或闭锁，根据笔者的经验，术前静脉肾盂造影检查提示输尿管无扭曲狭窄，可不行输尿管镜检查腔内情况，直接置入斑马导丝，在斑马导丝引导下置入输尿管软镜鞘，这样可减少输尿管黏膜的出血和肾脏内血凝块的聚集，保持视野清晰，提高结石清除率。但在一期经输尿管软镜碎石术中发现输尿管狭窄无法放置输尿管软镜鞘时，应放置双J管扩张输尿管至少1周再二期手术治疗；术中发现尿液浑浊，提示泌尿系感染，则置入双J管引流尿液，待泌尿系感染控制后二期手术治疗；术中软镜鞘引流差，肾内处于高压状态，或视野不清，则尽量缩短手术时间或留置双J管后二期手术。

对于大于2 cm的肾结石，由于结石负荷大，导致碎石时间长，即使术前常规抗生素抗感染治疗，由于结石内可释放出细菌和毒素，术后感染风险较高，如果术后结石碎片较大，排石较困难。因此，对于结石负荷大于2 cm的肾结石，若选择经输尿管软镜碎石术，适宜经验丰富的手术医师操作，即使具备丰富的手术经验，由于手术时间较长，必要时仍推荐分期手术碎石。根据笔者的经验，大于2 cm、小于3 cm的肾结石多数需两次手术，如果结石大于3 cm则需多次手术。为了提高一期结石清除率，碎石后形成的2～4 mm结石碎块适宜套石篮取石，剩余结石尽量粉末化至小于2 mm。术中发现输尿管上段狭窄合并炎性息肉的肾结石，单纯碎石则术后排石困难，适宜套石篮套石为主，盏颈狭窄的肾盏结石，则碎石后冲出结石至肾盂或用套石篮套石。二期手术尽量以套石篮套石为主，取尽较大结石碎块，仅留下结石粉末自行排出。二期手术时机宜选择在碎石术后1个月。术后适宜留置5F双J管，充分引流尿液的同时利于排石，如果双J管直径偏大，可减小双J管与输尿管壁之间的间隙，不利于排石。一期术后1个月内采取体位排石，同时可口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊减小输尿管下段的阻力，既能协助排石，又能缓解排石引起的肾绞痛[8]，待细小结石碎片排出，结石负荷减小后二期手术。依据重力作用和肾脏及输尿管的解剖特点，可采取倒置排石床排石[9]，笔者的经验是自行体位排石，可采取倒立或头低臀部抬高斜坡卧位、健侧卧位和俯卧位3个体位，同时拍击患侧肾区辅助排石，大量饮水后采取体位排石，每日早晚各1次，3个体位共需10 min即可。虽然多数患者需二期碎石，但是患者卧床时间短，依从性仍然较好，接受度高。

目前由于输尿管软镜弯曲极限仅能达到275°，处理部分下盏结石时光纤无法触及结石，存在一定的困难，术中可用套石篮套石至理想的中盏、上盏或肾盂[10-13]，然后碎石；如果无法套出结石可用斑马导丝缠绕并抬高结石的一部分，随后碎石，重复多次后能达到满意碎石。碎石后的结石尽量冲至中盏或上盏，利于排石。有时，术中常规握持软镜处理肾盏靠右侧的结石较困难，由于光纤偏向左侧无法对准结石行碎石，则可采取反方向握持软镜，光纤偏向右侧对准结石可达到理想碎石。

目前大于2 cm的肾结石一期结石清除率仍不高，大部分仍需二期手术，这与碎石设备和结石成分有关。尤其是高CT值的坚硬结石，一期结石清除率低，必要时可选择经皮肾镜碎石取石术[14]。

近年来随着碎石设备的发展，新型大功率钬激光的出现如摩西激光应用于临床，使得经输尿管软镜碎石术碎石效率得到极大提高，碎石时间大大缩短[1]。伴随负压吸引输尿管软镜鞘的发明，解决了肾内高压问题，降低了感染率，减轻了术后腰痛的症状。大功率钬激光可快速使结石粉末化甚至"雾霾化"，结合可负压吸引输尿管软镜鞘，使得单次输尿管软镜手术治疗大于2 cm的肾结石一期结石清除率明显提高，甚至治疗肾脏铸型结石成为可能[15-16]。同时术后可行结石成分分析，如为尿酸盐结石，可口服枸橼酸氢钾钠颗粒预防结石复发。

综上所述，经输尿管软镜碎石术治疗大于2 cm的肾结石安全、有效，临床应用可行。本研究不足之处在于统计病例数较少，仍需更大样本量的临床研究进一步验证其有效性及安全性。同时，本研究未设置对照组，缺乏与其他手术方式如经皮肾镜碎石术的对比分析。