回肠造口并发皮肤黏膜分离的研究进展

张月芹

回肠造口是将回肠末端拉出腹壁做的用来排泄粪便的开口，其对降低术后吻合口瘘有一定效果，在临床中被广泛应用。受回肠造口排泄物量大且稀，具有很强的腐蚀性等因素影响，回肠造口术病人容易发生皮肤黏膜分离，进而导致造口周围皮肤损伤，贴袋困难，不仅增加病人和家庭医疗费用，而且严重影响病人术后康复信心和生活质量[1]。为降低回肠造口皮肤黏膜分离发生率，使造口病人更好地适应造口生活，本研究对回肠造口皮肤黏膜分离的发生原因及护理措施综述如下。

1 定义

皮肤黏膜分离是由肠造口黏膜与腹壁之间的缝合处皮肤愈合不良造成的开放性伤口，多发生于术后1～3周，是造口术后常见并发症之一[2]。

2 分型

皮肤黏膜分离会形成大小不一、深浅不同的腔隙。为了更好地区分和描述，造口学家提出对其进行分型。Butler[3]按照分离的形状和深浅将皮肤黏膜分离分为部分缺陷型或四周缺陷型、浅缺陷型和深缺陷型3类。Chandler等[4]按照分离累及范围将皮肤黏膜分离分为累及浅表皮肤的浅表型分离、累及真皮层的中央型分离和累及脂肪层的深分离3类[5]。

3 发生原因

①造口缺血坏死：是皮肤黏膜分离的主要危险因素，其产生原因包括手术意外损伤或结扎供应肠造口的血管、提拉肠管时张力过大、扭曲压迫肠管或缝合时误伤肠系膜血管、腹壁开口过小或缝合过紧、肠系膜血栓形成及护理水平不足等。②肠造口周围组织脓肿：较少见，一旦发生，会造成肠造口缝线脱落。故需将脓肿引流，进行伤口冲洗等。③肠造口缝合不当：包括肠造口缝合技术差，缝线缝合不牢固；使用吻合器缝合，造成伤口张力过大；病人对缝线敏感，导致缝线脱落。此外，皮肤及黏膜对合不良、错位、中间脂肪过多等也可影响肠造口缝合效果[6]。④造口位置不当：造口结构差，位置不当，部分造口位于脐旁腰线皱褶处，周围皮肤凹凸不平，在粘贴造口袋时，皮肤过度拉伸会导致缝线张力过大，造成皮肤黏膜分离。⑤营养状况较差：营养不良和炎症性肠病可导致伤口愈合困难。同时，老年人器官功能及代谢能力下降，牙齿疏松或缺失，活动减少，也可导致食物摄入不足，吸收不良[7]，生理营养物质储备下降，机体易损性增加，抗应激能力下降，与吕卫华等[8]研究结果老年病人营养不良风险与衰弱呈正相关一致。⑥腹压过高：病人术后咳嗽、咳痰可导致腹压升高，使皮肤黏膜缝线处张力增大。⑦心理压力较大：较大的心理压力会降低机体抗感染能力,影响人体免疫系统功能，从而影响伤口愈合。⑧基础疾病及药物使用：长期使用降糖药或化疗药可导致肠造口黏膜缝线处伤口愈合不良，皮肤与肠造口黏膜分离，并形成开放性伤口[9]。⑨术前肠道准备不充分：也是术后发生皮肤黏膜分离的危险因素。

4 危害

4.1 躯体和精神方面

皮肤黏膜分离后可能导致一系列不良反应，如造口回缩或狭窄、创面感染、急性腹膜炎等，以及随之而来的不适感、挫败感、羞耻感，有时甚至还会出现不同程度的疼痛感。其中，造口回缩或狭窄原因之一是皮肤黏膜分离愈合后形成瘢痕[10]，它会使病人扩肛时存在明显“箍指感”，使病人出现腹胀、排便困难等自觉感受；创面感染原因是造口皮肤黏膜分离后，分离部位伤口影响造口袋底盘粘贴效果，造成粪便、黏液和其他渗出物漏出底盘边缘，从而污染伤口和造口周围皮肤；急性腹膜炎则是由于粪水从造口皮肤黏膜分离部位漏入腹腔引起。

4.2 社会经济方面

皮肤黏膜分离带来的并发症不仅会消耗大量的人力、物力和财力，也严重影响病人原本就弱化的社会身份和社会功能，间接影响病人身心健康[5]。

5 预防措施

5.1 术前进行造口定位

术前造口定位是预防造口并发症，提高病人生活质量的关键措施。造口定位通常于术前1 d或2 d进行。①造口位置：如无特殊情况，应选择脐与右髂前上棘连线内1/3区域的腹直肌上，确保病人各体位都能看清并触及造口；肥胖、腹部隆凸病人选择右上腹距肋骨下缘至少5 cm处；身材瘦弱病人宜偏向内侧；胸部下垂女性，选择右下方腹部；有脊柱侧弯病人选择脊柱凸侧且腹部较平坦，皱褶较少的位置；坐轮椅、上肢功能不全或穿戴义肢的病人需充分考虑术后造口使用的可操作性与方便性；同时有两个肠造口时选择左、右两侧各一，且两个造口不在同一水平线上，以避免腰带对造口产生压迫[11]。②造口处皮肤：应健康且完好无损，无瘢痕、皱褶、皮肤凹陷和慢性皮肤病。

5.2 营养支持

病人处于营养不良状态时，机体免疫力低，故病人应在术前和术后及时遵医嘱行肠外或肠内营养支持以提高机体免疫力，有效预防皮肤黏膜分离[12]。

5.3 术前充分的肠道准备

肠道清洁与否，直接影响肠道手术病人术后伤口愈合效果。护理人员应在术前协助病人做好肠道准备，对于急诊手术来不及行肠道准备者，医生可考虑术中冲洗。

5.4 健康教育

病人健康教育是造口手术前后护理的重要内容，有计划且系统的健康教育既能提升病人造口自我管理能力，又可减少并发症发生危险性，还可节约成本和提高病人生活质量[13]。

5.4.1 饮食指导

营养状况不良会导致伤口愈合延迟，回肠造口排泄物稀、量大，营养丢失，回肠造口病人应注意加强营养，少食多餐，进食易消化、高热量、高蛋白、高维生素食物；应多进食新鲜蔬菜、水果，多饮水(每天2 L或3 L)；应注意饮食卫生，避免腹泻；尝试新食物时，避免一次过量；避免进食令粪便气味加重的产气食物，如洋葱、西兰花、可乐、萝卜、大蒜、卷心菜等[14]；有饮食限制的病人应坚持特殊饮食，如糖尿病病人应选择糖尿病饮食，并注意监测血糖、尿糖变化。

5.4.2 生活指导

腹压过高也会引起造口皮肤黏膜分离，应指导病人术后避免感冒、咳嗽、咳痰；避免负重等一切可引起腹压增高的因素；出院时护理人员还应做好相关指导，告知不可用刺激性药水清洁正常造口及周围皮肤，避免其对造口产生不良刺激；鼓励病人参加造口联谊会，多与其他造口病人交流，鼓励病友间相互支持，从而使造口病人逐渐适应社会，融入社会，体验社会的关怀和支持[15]。

5.4.3 提高造口护理能力

早期肠造口病人自我护理能力调查显示：大部分病人自我护理处于中等水平，其中，自我护理知识和自我护理技巧在各项自我护理内容中得分最低[16-17]。护理人员应根据病人及家属年龄、性别、受教育程度和接受能力，告知其造口护理基本步骤，手把手教会病人及家属使用造口尺测量造口的方法，裁剪造口底盘、粘贴造口袋的技巧及如何使用造口护理辅助用品；护理人员应耐心解答病人疑问，使他们尽快掌握造口护理步骤；在造口皮肤黏膜分离愈合过程中，皮肤瘢痕组织收缩可造成造口狭窄及回缩，护理人员应在病人术后早期密切观察其造口回缩及狭窄情况，保持造口局部清洁，使用凸面底盘，教会病人扩肛时机及方法。扩肛时机：密切观察排便情况，排便正常可不扩肛；观察伤口愈合速度，肉芽组织无异常生长，可不扩肛。扩肛方法：术后1周用手指扩肛，将指套涂上液状石蜡或凡士林，将小指慢慢插入造口肠腔，停留3～5 min，每日2次。随着时间延长，逐步由小指过渡到食指。操作过程中注意动作轻柔，避免损伤肠管。

5.4.4 造口产品的使用

造口治疗师或专业人员应根据病人造口及经济条件等综合判断，指导病人选择合适的造口产品。孙颖等[18]认为在回肠造口中指导病人使用康维德可塑型底盘，不仅能降低造口护理复杂性，使病人更快地学会独立操作，而且能降低使用防漏膏的费用。马玺燕等[19]提出将凸面底盘应用于回肠造口皮肤黏膜，可更好地避免由于皮肤黏膜分离引起的并发症，减少换药次数及病人费用，减轻医护人员工作量。此外，护理人员还应指导病人合理存放造口产品，告知病人造口产品应储存在干爽之处，避免阳光直射，严禁重物压迫，不宜大批量购买并长时间存放，以免影响产品性能。

6 护理对策

6.1 心理护理

造口病人由于排便方式及身体形象改变，容易产生焦虑、抑郁、恐惧、自卑等情绪[20]。尤其是发生造口并发症的病人，焦虑情绪增加，严重影响其对造口生活的适应[21]。护理人员需对造口病人实施有效的心理干预，使病人正确认识造口并真正接受造口，以促进其身心健康，重建其对生活的信心[22]。

6.2 科学评估

科学评估包括局部评估与全身评估。局部评估：包括评估肠造口颜色、大小、高度、有无脱垂及排泄物特点；评估皮肤黏膜分离范围、分离创面基底是否存在坏死组织、红色肉芽组织、潜行及分离的深度、大小及渗液情况。局部评估过程中，通常采用时钟位置对伤口记录进行描述，头部和足部分别为12点方向和6点方向，两边分别为3点方向和9点方向[23]。全身评估：发生皮肤黏膜分离病人，除需进行局部评估外，还应对心理状况、营养状况、用药情况及自我护理能力等方面进行评估。

6.3 有效干预

6.3.1 传统干预方法

禁食，腹泻病人需口服止泻药物控制排便；采用过氧化氢对造口局部冲洗或采用0.5%碘伏棉球对造口周围进行擦洗，再以生理盐水冲洗；清洁完毕贴袋。

6.3.2 新型干预方法

梁明娟等[24]提出采用湿性愈合理论处理伤口，具体步骤为：用生理盐水棉球或棉签彻底清洗伤口、拭干；用棉签探查皮肤黏膜分离深度，若伤口较表浅，只需在皮肤外涂一层薄薄的造口粉，将多余粉末扫到造口根部，然后涂抹3遍皮肤保护膜，若伤口较深，则需清除造口周围坏死组织，并使用20 mL或30 mL注射器，连接输液头皮针皮管后抽取生理盐水彻底冲洗分离腔隙，必要时也可选用甲硝唑溶液冲洗；用无菌纱布吸干残留水分，选用条状藻酸盐敷料填充腔隙，使其与伤口渗出物水合后形成凝胶，维持伤口湿润，促进肉芽生长和伤口愈合，如发生伤口感染，则选用银离子敷料填充[25]；根据肠黏膜皮肤分离处形状，将3M透明敷贴修剪成弧形开口，贴于藻酸盐敷料上；在造口周围皮肤涂抹3遍皮肤保护膜，适当裁剪造口底盘，贴上造口袋，佩戴专用造口腰带；根据造口渗液情况1 d或2 d更换1次敷料和造口底盘[26]。此外，孟宝亲等[27]对29例回肠造口术后造口皮肤黏膜分离病人治疗与护理后还提出采用藻酸盐敷料(或银离子藻酸盐敷料)+凡士林油纱条+皮肤保护膜+防漏膏+两件式造口产品处理皮肤黏膜分离的方法。樊冬霞等[28]对38例肠造口并发不同程度皮肤黏膜分离病人采用湿性愈合方法，结果显示伤口愈合率为94.47%。

7 延续护理

包括病人的造口护理指导、日常生活护理等内容，同时应重视病人及其家属的心理护理[29]。黄玉婵等[30]选取永久性肠造口直肠癌病人128例进行研究，结果发现采用延续护理的病人肠造口并发症总发生率低于对照组(P<0.01)，刘芳腾等[31]对肠造口并发症护理研究进展进行综述，认为延续护理在出院后直结肠癌永久性肠造口病人中的应用效果极为理想。

8 小结

皮肤黏膜分离是回肠造口术后最常见并发症，通常在术后早期发生。湿性愈合理论的提出及新型敷料的使用为促进造口皮肤黏膜分离伤口的及早愈合提供了有利条件。同时，针对造口皮肤黏膜分离原因进行早期干预和正确护理也可降低病人身心痛苦和经济负担，提高病人生活质量。为减少回肠造口并发皮肤黏膜分离现象，造口治疗师及造口专科护士应加强造口护理相关知识学习，合理选择新型敷料，密切关注病人造口情况，为造口病人提供全面的健康指导和必要的延续护理，使病人更好、更快地适应造口生活，提高其自我护理能力，尽早回归社会。