肾上腺占位射频消融治疗的临床应用及进展

郝磊 陈忠

射频消融(radiofrequency ablation，RFA)是近些年出现的一种新的微创治疗方法，最初用于治疗心脏传导系统疾病，后来应用于实质脏器肿瘤的治疗。RFA最先报道是在动物肝脏组织的消融应用，随后研究者将这一技术用于人类肝脏肿瘤的治疗[1]。目前，RFA 的治疗领域已从最初的肝肿瘤发展到肾、肾上腺、肺、骨、甲状腺及乳腺等器官的实质性病变。

一、RFA治疗原理

RFA是一种肿瘤热疗方法，其基本原理是利用热能损毁肿瘤组织。治疗时，由肿瘤组织内的电极发出低频(通常为375～500 kHz)长波长的无线电波，使其周围组织中的离子和极性大分子振荡撞击摩擦发热，引起电极尖端邻近组织的温度升高，一旦达到细胞死亡阈值温度(50～60 ℃)，即可引起肿瘤组织热凝固性坏死[1]。当温度不足以引起坏死时，可以导致另一种形式的细胞死亡—凋亡。同时，射频热效应能使电极周围组织的血管凝固，形成一个反应带，这样可阻断肿瘤组织血供并防止肿瘤转移。另外，射频的热效应亦可增强机体的免疫力，进而抑制肿瘤生长[2]。

二、肾上腺占位的RFA治疗

RFA作为非血管介入治疗技术，具有微创、安全、有效等优势，临床应用广泛，发展迅速。肾上腺位于肾周脂肪间隙内，位置较为特殊，周围被脂肪组织包围，后者可以作为隔热层防止高温对邻近器官或重要血管造成热损伤，因而一定体积的肾上腺占位可以用RFA治疗。然而，RFA的治疗时间受病灶大小的影响，同时病灶周围的血液循环有可能带走一部分热量，造成被消融区域内的热损失，干扰消融治疗效果。

1.适应证：根据现有的文献报道，RFA治疗肾上腺占位的适应证为：①功能性小肾上腺肿瘤；②直径大于4 cm的无功能性肿瘤；③肾上腺转移瘤；④不能切除的巨大肾上腺肿瘤。

2.患者的选择与准备：①实验室检查：术前测定常规指标，包括血、尿常规，生化指标及出凝血时间等。肾上腺功能测定包括治疗前、后17-酮类固醇、尿17-羟皮质类固醇、血浆皮质醇和血浆醛固酮等的检测。②影像学评估：根据CT和MRI影像资料来评估肿瘤的大小、位置及其与邻近血管、脏器的关系，规划穿刺路径。应仔细评估入路，以确保有安全的入路，不能有肠道等非目标器官损伤的风险。与任何影像学引导的手术一样，RFA也会有出血的风险。治疗前要确定和考虑所有靠近肾上腺的重要血管结构，包括下腔静脉、主动脉、肾动脉和腰椎侧支血管。此外，病变本身的血管增生也可能导致出血。若原发肿瘤(或其转移灶)为高血管性，如肝细胞癌或肾细胞癌，结合肾上腺动脉栓塞和消融治疗可有效预防出血性并发症，增强抗肿瘤作用。③术前用药：既往文献报道RFA治疗肾上腺肿瘤高血压危象的风险约为4.9%，这是由于邻近肿瘤病灶区域的正常肾上腺组织因热效应造成细胞死亡和溶解时，其内的儿茶酚胺可以通过肾上腺静脉进入体循环[3]。在RFA过程中，肾上腺静脉处于开放状态，使得儿茶酚胺很容易释放到全身血液中，而在肾上腺切除术中，由于肾上腺常规结扎，很少发生高血压危象。对于高血压危象的预防，目前尚无共识。有研究者建议RFA术前服用α和β受体阻滞剂，以防止高血压危象的发生,但除了嗜铬细胞瘤的治疗外，其他类型肾上腺肿瘤不作为例行要求[3]。

3.肾上腺肿瘤消融治疗禁忌证[4]：与其他器官肿瘤经皮消融治疗的禁忌证相似。有凝血功能不全的患者应该在消融前进行矫正，一般来说，要求国际标准化比率(INR)应小于1.5，血小板数大于50 000/μl。

4.肾上腺肿瘤RFA操作[5-7]：①术前准备：术前禁食12 h，在下肢建立静脉通道，术前30 min予以吗啡10 mg皮下注射，地西泮10 mg肌肉注射，预防疼痛和镇静；术前15 min静注氟比洛芬酯50 mg行超前镇痛，术后8 h可再静注50 mg。②体位：患者取健侧卧、仰卧或俯卧位，右侧肾上腺肿瘤一般选择左侧卧、仰卧位，右腋后线进针或经肝右后叶穿刺进针；左侧肾上腺肿瘤一般选择右侧卧、俯卧位，左腋后线进针。③麻醉方法：常规消毒铺巾，采用2%利多卡因+布比卡因(常规配制5%利多卡因10 ml+布比卡因37.5 mg加入生理盐水稀释至40 ml)在穿刺点及进针路径行局部浸润麻醉，肾上腺肿瘤较大者，术中可给予适量镇静剂，并建立输液通道、吸氧。常规监测心率、血压、呼吸频率及血氧饱和度，每5 min测血压1次。④穿刺途径选择：根据CT、MR等影像资料在B超或CT下精确定位病灶，选择穿刺点及进针方向与角度。⑤射频治疗：选择好穿刺进针点后，穿刺点区域皮肤消毒，铺无菌洞巾，在穿刺点做2～3 mm小切口，B超引导下穿刺活检后将射频多电极针(10极)穿向病灶。肿瘤大于10 cm时，可同时送入2根集束电极；大于15 cm时，并列送入3根或多根集束电极。张开集束电极，依次进行射频治疗。射频的能量由小到大序贯治疗：开始能量为20 W，3 min后升至40 W，以后每隔2 min升高20 W，最高可达90 W。整个过程由计算机能量控制与阻抗控制相结合，随着能量的加大和治疗时间的延长阻抗亦逐渐上升，可高达999 Ω，此时射频治疗机停止工作即完成一次治疗(即一个治疗点)。送入2根或多根电极时依次治疗，确保治疗点覆盖整个肿瘤，尽量避免损伤周围组织和器官。术中监测患者生命体征和疼痛情况，尤其是血压变化。治疗完毕对针道行电凝，以避免出血及转移。⑥术后禁食、禁水4 h，卧床24 h，予以止血、补液和利尿等处理，监测生命体征24 h。如无明显不良反应和并发症，术后3～5 d可以出院。

5.影像学评估临床疗效：RFA 后，对患者进行随访，用增强CT 来评价肿瘤是否有坏死，如瘤体没有增强，病变区密度较治疗前降低、出现液化坏死区，提示治疗较完全。如出现残余增强提示残余肿瘤存在。如肾上腺病变出现新的增强，提示肿瘤复发。经过RFA治疗，部分病灶未能达到完全坏死，考虑有以下原因[8]：①肿瘤病灶较大，形态欠规整，消融电极针不能完全覆盖肿瘤，且叠加消融不完全。②有些肿瘤病灶紧邻重要脏器或大血管，射频电极针不能完全打开而影响疗效。③部分病灶邻近血管，由于血流带走射频电流产生的热量，降低了局部肿瘤的杀灭效应。

6.RFA治疗肾上腺肿瘤的不良反应与并发症：可能出现的并发症有高血压危象和相邻器官的热损伤，其他潜在的并发症包括出血、感染和消融探测束导致的肿瘤播种、气胸。如对侧肾上腺被切除，或者双侧肾上腺病变都需治疗，有发生肾上腺机能不全的可能。患者术中或术后短期不良反应或并发症有[2]：①疼痛：在治疗过程中，多数患者会有消融区域的发热感，甚至伴有明显疼痛感，但多可使用镇静剂或镇痛剂控制并完成治疗。②血压波动：患者在治疗过程中有可能出现血压升高，如收缩压在160～220 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压在100～160 mmHg间波动，可以经舌下含服硝苯地平10 mg以缓解，血压仍未能控制的患者，也可以经静脉注射酚妥拉明10 mg缓解。③局部出血：有些患者治疗后例行CT扫描可见治疗区域微量出血，但多不影响生命体征平稳，不需做特殊处理。

7.RFA治疗肾上腺肿瘤的疗效：虽然RFA也可以用于肾上腺恶性肿瘤或转移肿瘤的治疗，但其对肾上腺良性病变的治疗效果更好，而且不用关注肿瘤的播散和RFA后的复发问题。Nunes等[9]报道了17例CT引导下功能性肾上腺肿瘤的RFA治疗结果，在术前和术后6个月分别检测血液激素指标，并采用MRI进行弥散成像检查，以表观扩散系数作为评价经皮RFA治疗功能性肾上腺腺瘤的反应参数，结果16例达到完全反应，仅1例部分反应。

醛固酮增多症腺瘤(aldosterone-producing adenoma，APA)的RFA治疗是一种新兴的治疗方法，采用局部麻醉和静脉适度镇静即可完成，具有多方面的益处，特别是对于手术耐受性很差的患者，是一种较为理想的治疗方法。此外，RFA是一种可重复的治疗方法，对高热敏肾上腺皮质占位效果良好。肾上腺周围的邻近脂肪也能起到很好的隔热作用，可最大限度地减少散热现象和对邻近脏器的热损伤。Yang等[3]2009年9月至2013年9月采用经皮穿刺RFA治疗17例单侧APA患者，并与18例同样大小经腹腔镜肾上腺切除术(LA)的APA患者进行疗效比较。仅有1例RFA治疗患者术中发生高血压危象，两组均无其他需要处理的并发症。随访3～6个月，RFA组治疗成功率100%，LA组94.4%。RFA组和LA组的疗效无统计学差异。但与LA组相比，RFA组术后疼痛视觉模拟量表分值较小(2.0±1.16和4.22±1.44,P<0.001)，手术时间较短[(105±34)和(194±58)min,P<0.001)。Liu等[10]2004年至2012年期间对63例APA患者行LA或CT引导下经皮RFA治疗(LA组27例，RFA组36例)，也得到同样的临床效果。Nunes等[11]报道经皮RFA治疗了11例大小为12～34 mm的肾上腺肿瘤(原发性醛固酮增多症或库欣氏综合征)患者，取得了良好的治疗效果，不仅缩短了患者的住院时间，减少了并发症，而且患者的激素分泌正常，高血压得到改善，减少了抗高血压药物的服用。

RFA对于无法手术的肾上腺转移性肿瘤患者，也能起到减瘤、控制症状、缓解疼痛和延长患者生存期的目的。Hasegawa等[12]报道采用RFA治疗41例转移性肾上腺肿瘤，肿瘤分别来源于肺癌(n=15)、肾细胞癌(n=9)、结肠直肠癌(n=5)、肝细胞癌(n=4)和其他肿瘤(n=2)。肿瘤的大小为1.2～8.2 cm，平均(3.3±1.6)cm，其中12例(34%)行肾上腺动脉栓塞术结合RFA治疗。所有患者共完成48 次RFA治疗，患者均未死亡，主要并发症发生率为8.3%(4/48)。RFA后初期肿瘤强化消失者33例(94%)；局部肿瘤进展者8例(23%)，其中2 例接受了重复RFA。1、3和5 年总生存率分别为75% (95%CI：61%～90%)、34%(95%CI：17%～52%)和30%(95%CI：13%～48%)，平均生存时间为26.0个月。作者认为RFA是一种可行有用的控制肾上腺转移瘤的方法，有望改善患者生存率。

8.RFA治疗肾上腺病变存在的问题及展望：对于不愿接受或不能接受手术的患者来说，RFA是一种具有低侵袭性的合理选择。尽管RFA有很多优点，但并不是所有患者都适用。从解剖学的角度来看，RFA对于靠近主要血管的病变是不可行的，因为它涉及血管损伤和热沉现象。由于治疗后缺乏排除恶性肿瘤的组织学证据，RFA对于大体积、具有分泌功能或怀疑恶性肿瘤的肾上腺病灶不太适用。因此，为了患者的安全，建议谨慎选择患者[8]。

目前RFA 仍有较多问题需要解决，如对不同深度肿瘤的最佳治疗条件尚需进一步探索；射频电极的改进及电极如何排列组合也需大量深入研究；RFA 如何与放、化疗及其他治疗方法有机的结合，实施治疗的先后顺序，也需进一步的对比研究；以及如何使RFA 与影像学更好结合，将计算机三维立体定位技术引入RFA 的治疗，以提高治疗的准确性，减少对重要组织结构破坏的可能等[13-15]。

总而言之，RFA应用于肾上腺病变的微创治疗虽然取得了一定的临床效果，但与传统的腹腔镜等手术方法相比，缺乏大规模的循证医学证据体现其真正的临床应用价值，还需开展更多的基础及临床研究，从而更为客观地评估其疗效。