立体定向放疗：难治性室性心动过速的新希望？

陈涵

室性心动过速（简称室速）是临床常见的快速性心律失常，多见于有器质性心脏病的患者，发作时容易影响血流动力学稳定。除药物治疗外，很多患者需要进行导管消融术，或置入植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）来治疗。尽管如此，部分患者的室速治疗效果仍不十分乐观，被称为难治性室速。

说起放疗，人们通常第一反应是用于肿瘤的治疗。立体定向放疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）是近年来发展的通过影像引导技术精准照射肿瘤的治疗方法，能无创地以毫米级的精度进行放射治疗，而对于周围组织的损伤极小。早在2017年，《新英格兰医学杂志》上就刊登了美国密苏里州圣路易斯华盛顿大学Clifford G.Robinson教授研究组利用SBRT技术进行难治性室速放疗的初步结果。这项研究中有5例药物治疗无效的室速患者参与（其中导管消融失败3例，禁忌导管消融2例），研究人员通过电生理引导找到室速干预的靶点，然后应用25Gy的能量进行SBRT，平均照射时间为14min，这一非侵入性心脏放射消融技术被命名为ENCORE。此后6周的随访过程中，所有患者的室速负荷均显著下降，引起了业界的关注。Robinson教授随即注册了名为“ENCORE-VT”的小型Ⅰ/Ⅱ期临床研究以进一步探索该技术的安全性和有效性。在最近于美国芝加哥召开的2019美国放射治疗学和肿瘤学协会（American Society for Radiation Oncology，ASTRO） 年会上，ENCORE-VT 研究的结果引起了放疗科和心内科的共同关注。

该研究入选了难治性室速患者19例，所有患者均对于常规治疗（药物、ICD和导管消融术）无反应或不能耐受，其中LVEF减低的患者占了大部分。治疗前约11例（58%）的患者须服用两种或以上抗心律失常药物，大部分患者在应用大剂量的胺碘酮。应用ENCORE技术，与治疗前6个月相比，18例（94%）的患者放疗后6月内室速发作明显减少；而随访至2年，有15例（78%）的患者的室速负担持续减轻。

尽管ENCORE-VT研究的结果令人鼓舞，但是人们依然存在顾虑，尤其是放疗所致心脏及血管的损害，心包炎就是其中最常见的类型。在应用ENCORE治疗90d后，研究人员仅观察到心包炎患者1例，经激素治疗后缓解。在2年的随访过程中，研究人员发现严重不良事件3例，其中有心包积液2例和罕见的胃-心包瘘1例，这些不良事件均在研究即将终止时出现。在随访2年的研究终点时，有9例患者死亡，其中6例为心源性死亡。这在严重心功能不全伴难治性室速的患者属尚可接受的结果。最终，约52%的参与者存活至研究终点，更重要的是他们的抗心律失常药物显著减少，从而可大幅度地减少抗心律失常药物如胺碘酮的影响。

ENCORE毕竟是一项全新技术，其长期安全性尚未可知。但对于难治性室速的患者，如果没有更好的治疗选择，那么应用ENCORE是一个不错的选择。开展更大范围的长期临床研究将有助于从ENCORE技术中了解其安全性以及对于患者生活质量的改善作用。也许将来的电生理医生，除了掌握电生理和导管消融技术，还需要具备相当的放疗知识呢。