持续性心房颤动的消融策略

丁祥伟 陈明龙

心房颤动（简称房颤）可诱发心力衰竭、多脏器血栓栓塞事件，导致较高的致残率和致死率。目前导管消融治疗房颤已广泛应用于临床，并获得各国指南推荐。关于消融策略，自Hassaguerre[1]1998年率先提出房颤触发灶来源于肺静脉，环肺静脉隔离（circumferential pulmonary vein isolation，CPVI）已成为房颤消融治疗的基石。然而，与阵发性房颤相比，单纯CPVI治疗持续性房颤的成功率并不理想[2]。这让电生理医生意识到，心房的基质在持续性房颤的发生和维持中可能扮演着比肺静脉更为重要的角色。因此，针对持续性房颤，在CPVI基础上，经验性的线性消融、复杂碎裂电位消融、或两者结合的步进式消融等更为激进的消融策略被广泛尝试。然而，更激进的经验性消融能否产生更好的消融效果？所有持续性房颤患者均接受激进的消融，是否有必要？一些研究对此提出了质疑[3-5]。与单纯根据房颤类型制定的经验性的较为盲目的消融策略相对应，针对心房纤维化病变的电生理标测指导下的左心房基质改良[6-12]以更少的消融损伤、更个体化的消融策略获得更好的消融成功率，日益受到业界关注。本文将对目前临床应用的几种持续性房颤消融策略作简要的阐述。

1 CPVI

肺静脉隔离从起初的肺静脉内局灶消融、节段性消融逐渐演变为如今的环肺静脉消融，消融靶点已从肺静脉内外延至心房与肺静脉移行部，降低肺静脉狭窄发生率的同时，提升了房颤消融的成功率[13]。究其原因，扩大的消融范围从某种意义上来说，恰好对肺静脉心房移行部基质进行了改良。大部分CPVI术后房颤复发患者二次手术均提示肺静脉电位恢复，但少部分无房颤复发的患者，进行腔内电生理探查也提示肺静脉电位恢复[14]，这从侧面佐证了CPVI具有部分基质改良特性，而恰当的基质改良可提高消融成功率。因此，CPVI的优势不仅仅在于传统观念认为的隔离肺静脉触发灶，肺静脉心房移行部基质的改良对防止房颤的发生和维持同样起着重要作用。肺静脉隔离失败通常归因于未能形成透壁的、持久的消融损伤，而随着技术的不断革新，肺静脉隔离的成功率也将逐渐提高。Jan等[15]应用压力导管进行CPVI，研究共纳入326例阵发性房颤患者，在45例因复发行二次消融的患者中，28例（62%）无肺静脉电位恢复。另外冷冻球囊消融隔离肺静脉因学习曲线短易于操作等特点已得到广泛应用，多项研究提示其有效性和安全性不劣于射频消融[16-17]，甚至优于后者[18]。另外，与传统环形标测电极相比，ORION篮状标测电极（Boston Scientific,Marlborough,MA,USA）分辨率明显提高，可识别传统电极难以识别的“漏点”，有利于进一步提升CPVI的成功率。

随着导管技术不断优化，CPVI成功率将得到不断提升，但是否能增加持续性房颤消融的成功率，尚有待于进一步的研究证实。

2 CPVI基础上的心房基质改良

2.1 非肺静脉触发灶、转子消融 对于持续性房颤消融，非肺静脉触发灶的研究较少。在一项持续性房颤消融研究中，对术中非肺静脉触发灶进行消融的手术成功率要高于复杂碎裂电位消融[19]；另一项同时纳入持续性房颤和阵发性房颤患者的研究中，对明确的左心耳触发灶进行隔离消融，可获得更高的消融成功率[20]。然而非肺静脉触发灶消融的局限性在于难以诱发和识别。

另一项相似的研究是转子消融研究，研究通过对持续性房颤进行全景式的有创或无创标测，能显示出驱动房颤发作的“转子”所在的位置，然后进行针对性的消融，消融引起的房颤终止率高达72%～86%[21-22]。然而，一项非随机的多中心研究显示，单次转子消融，1年的消融成功率仅21%[23]，并不优于传统的CPVI消融。这也从侧面证明了以房颤终止为消融终点并不可靠。

2.2 传统线性消融、复杂碎裂电位消融 在外科房颤消融过程中，行左心房顶部、二尖瓣峡部线性消融，消融的成功率高于单纯的肺静脉隔离[24-25]。外科的成功经验被应用于内科消融，然而较长的消融线难以实现完全的线性阻滞（尤其是二尖瓣峡部线，通常需要心外膜途径消融），引起房颤复发或遗留漏点导致医源性的房性心动过速。另外，传统的经验性线性消融策略的制定仅仅依据房颤的分类（持续性房颤），忽视了患者的个体化差异，对部分患者进行了过度消融。这些均限制了该消融策略的应用。

心腔内标测研究提示复杂碎裂电位与局部组织缓慢电传导相关，而缓慢电传导与房颤的发生和维持相关[26]，因此，复杂碎裂电位被视作房颤消融靶点。传统复杂电位消融的终点为复杂电位的清除、房颤的终止、房颤无法诱发。一项前瞻性多中心研究显示CPVI联合复杂碎裂电位消融成功率高于单纯CPVI或复杂碎裂电位消融[27]。该消融策略局限性在于：各个中心定义不同、标测的基础心律不同、广泛的消融、消融本身致心律失常作用等。

然而，前瞻性、多中心、随机对照的STARAFⅡ研究显示，CPVI+传统线性消融或CPVI+传统复杂碎裂电位消融治疗持续性房颤的成功率并不优于单纯CPVI[3]。持续性房颤的经验性消融遭到质疑。

2.3 针对左心房低电压区的个体化消融策略 心房纤维化在房颤的发生和维持中扮演重要角色，心腔内电压标测提示的低电压区、瘢痕多为局部心房组织的纤维化引起。2005年，Verma等[28]首先提出心腔内电压标测的左心房瘢痕是CPVI术后房颤复发的独立预测因子。DECAAF研究进一步证实了心房纤维化与房颤复发相关[29]，该研究通过心脏增强MRI评估心房纤维化程度并对其进行分级，纤维化程度分级越高，房颤消融术后复发率越高。那么，持续性房颤消融如果以低电压区为改良目标，效果会如何？广泛尝试传统经验性消融然而却屡屡受挫的电生理医师们再次看到了胜利的曙光，然而这一次，没有让他们失望。诸多研究皆证实以低电压区为目标的心房基质改良可明显提高持续性房颤消融成功率[6-11]，Alessandro等[30]对以上研究进行的meta分析显示，CPVI基础上进行的低电压区基质改良与单纯CPVI或CPVI联合经验性消融相比，成功率分别为70%、43%。

然而，不同中心对低电压的定义不尽相同。Verma等[28]将≤0.5mV定义为低电压、≤0.05mV定义为瘢痕；Kapa等[31]将0.2～0.45mV定义为瘢痕；Rolf等[6]将0.2～0.5mV定义低电压区。我们中心先前的研究对13例排除心血管危险因素的左侧旁路患者左心房采集的所有点中95%电压＞0.38mV，因此设置0.4mV为分界值，≤0.4mV提示低电压[32]。持续性房颤以及长程持续性房颤患者窦性心律下左心房采集的所有点中95%电压＞0.11mV，因此设置0.1mV为分界值，≤0.1mV提示瘢痕区。在窦性心律下，对所有非阵发性房颤患者左心房进行复杂碎裂电位标测，发现95%的复杂碎裂电位分布于电压＜1.32mV的区域，而复杂碎裂电位与缓慢传导相关，侧面反应该区域已出现电学或结构重构，≤0.4mV为低电压区，而低电压区和正常电压区之间不可能存在非常明确的、非黑即白的分界线，因此设置0.4～1.3mV为低电压与正常电压之间的移行区。关于移行区的设置，Hans等[33]有相似的看法，他们将0.5～1.5mV定义为“轻中度纤维化区域”。

我们中心随后进行的STABLE-SR pilot研究中[11]，研究组纳入86例非阵发性房颤患者，先进行CPVI+三尖瓣峡部消融，自行复律或电复律使其转为窦性心律，窦性心律下进行左心房高密度标测，若发现低电压区或移行区碎裂电位，则分别进行均质化消融或清除碎裂电位，必要时封堵潜在的折返通道（插页图1）；若电压正常，则无需基质改良。对照组纳入78例性别、年龄相匹配的非阵发性房颤患者，对其进行较为激进的经验性的步进式消融（CPVI基础上，先后进行左心房顶部、二尖瓣峡部、三尖瓣峡部线性消融和碎裂电位消融，以消融过程中房颤转为窦性心律为消融终点）。结果显示研究组中79例电复律后转为窦性心律，其中70%患者存在低电压区或移行区碎裂电位并进行基质改良，30%患者电压正常未进行基质改良。术后24个月，研究组和对照组的消融成功率分别为69.8%、51.3%。单次消融术后研究组和对照组房性心动过速发生率分别为3.5%、30%。该研究显示基于左心房电压标测指导下的个体化消融策略成功率要明显高于经验性的激进的步进式消融，后者由于阻滞线阻滞不完全或过度消融引起的医源性房性心动过速发生率明显升高，降低了其总体消融成功率。另外，研究组中30%患者电压标测基本正常，单纯行CPVI同样取得了较高的成功率。

STABLE-SR pilot研究结果令人鼓舞，在紧接着进行的前瞻性、多中心、随机对照STABLE-SR研究中[12]，共229例非阵发性房颤患者被1∶1随机分配到研究组（114例）和对照组（115例），两组的消融策略与pilot研究一致。术后18个月，研究组和对照组的消融成功率分别为74%、71.5%。与对照组相比，研究组需要更短的手术操作时间[（186.8±52.7）比（210.5±48.0）min，P＜0.001]、更短的 CPVI术后X线透视时间[（11.0±7.8）min比（13.7±8.9）min，P=0.006]、更短的消融放电时间[（60.1±25.1）比（75.0±24.3）min，P＜0.001]。通过此多中心随机对照研究进一步证实了基于左心房电压指导下的个体化消融策略要优于经验性的步进式消融，同时研究组所需的手术时间、X线透视时间、消融时间均明显短于对照组。另外，本研究中超过50%的非阵发性房颤患者左心房电压基本正常、单纯进行CPVI也获得较好的消融效果，避免了不合理的过度消融损伤。

3 小结与展望

持续性房颤发生和维持机制十分复杂，到目前为止，仍未能研究透彻，在机制不明确的情况下很难建立一套非常行之有效的消融策略。因此，针对持续性房颤的消融，电生理医师一直在探索，在传统的CPVI或CPVI+线性消融+碎裂电位消融效果均不理想的情况下，高密度标测指导下的心房低电压区基质改良取得了令人振奋的效果，并有望成为持续性房颤消融的另一“基石”。随着标测电极导管分辨率的不断提升，心房纤维化也将得到更好的诠释，从而更好地指导消融策略的不断优化。另外，作为心血管内科医师，我们不能将视野仅仅局限于消融本身，术前、术后各种房颤危险因素的有效管控同样可协助提高消融的成功率。