闭合性腹部创伤中肠道损伤的诊断与治疗

杨越涛，邓应彬，陈大庆

在闭合性腹部创伤中，肠道损伤的发生率仅次于肝脏和脾脏[1]。肠道损伤容易漏诊，有文献报道[2]，肠道(尤其是腹膜后结肠等部位)损伤漏诊或误诊率高达30%～40%。肠道损伤漏诊和误诊会导致腹腔感染等严重并发症，腹腔感染是腹部创伤患者48h以后的主要死亡原因。近年来随着介入技术的发展，腹部损伤中实质脏器尤其是出血的非手术治疗日益常见，此时越来越重要的一环是判断肠道损伤的情况和是否需要及时的手术治疗。本文就闭合性腹部创伤中肠道损伤诊治的现状及所存在的问题作一综述，以供临床医师参考。

1 致伤机制

对于闭合性腹部创伤患者，首先必须关注其血流动力学状态和致伤机制，这是决定腹部创伤诊断与治疗策略的基础[3]。肠道损伤患者早期死亡主要由于肠系膜血管损伤出血引起，而晚期死亡则主要由于腹腔感染并发脓毒症引起。对于失血性休克患者需积极维持生命体征稳定，寻找出血来源并控制出血。闭合性腹部创伤可由交通事故、高处坠落及挤压等引起。肠道损伤主要来自于道路交通事故(70%～85%)，其次是高处坠落伤[4]。Romano等[5]提出闭合性损伤时肠道损伤主要由于以下原因：胃肠道受到脊柱和腹壁之间直接暴力挤压；肠管的固定部分和游离部分由于快速的减速产生剪切；肠管内压力突然增加超过管壁张力。肠道损伤中小肠损伤的发生率最高，其中汽车安全带的使用大大增加小肠损伤的发生率，安全带所致腹部伤痕被认为是肠道损伤的可靠预测因素[5-7]。

2 临床表现

腹部创伤后，腹痛是主要的临床症状，腹膜刺激征是提示肠道损伤的一个重要体征。腹膜刺激征有一定主观性，多人多次检查，相对单人检查，可提高其准确性，是肠道损伤重要的检查方法。有部分患者的腹痛和腹膜刺激征并不明显，老年患者反应相对迟钝，无腹痛和腹膜刺激征并不能完全排除肠道损伤。多发伤患者常常因为意识障碍或者其他部位的伤情如骨盆骨折等掩盖腹部体征。有时明显的腹膜炎体征会过几个小时才表现，腹膜后结肠的破裂在早期甚至无明显腹部症状，仅仅表现为轻微腹胀。张连阳[3]指出无明显症状的肠道损伤者也会严重濒临死亡。伤后除了关注腹痛和腹膜刺激征等症状体征外，胸腹部的安全带或轮胎压痕、腹壁挫伤，以及腰背部、骶尾部、臀部、会阴部皮肤剥脱伤等这些体征均强烈提示肠道损伤的可能[8]。

3 评估技术

腹部X线片可以发现站立位腹部膈下游离气体，但无膈下游离气体并不能排除肠管损伤。腹部X线片对于不能站立的平卧位患者阳性率更低，应用有限。Fakhry等[6]报道统计512例小肠穿孔，仅3.7%出现膈下游离气体。

创伤重点超声评估(FAST)对于血流动力学不稳定者，可探查是否存在腹腔积血。超声具有快捷、无创、可重复进行等优势，但皮下脂肪厚的肥胖患者和腹腔肠管明显扩张积气的患者会严重影响超声检查的影像质量，此时超声操作者的技巧和经验对于超声检查至关重要。床边FSAT检查对以腹腔内出血为主要表现的实质器官损伤，及伴有消化道内容物漏出的胃肠管损伤有重要诊断价值，通过超声定位下穿刺抽取腹腔积液，明确腹腔积液的性状，可迅速及时地明确闭合性腹部创伤患者腹腔内出血情况和是否存在空腔脏器的损伤。床旁FSAT检查对肠道损伤直接诊断不敏感，对肝、脾、肾等实质性脏器损伤的诊断准确率近80%[9]。

腹部CT是诊断闭合性腹部创伤中肠道损伤的重要方法，适用于血流动力学稳定的患者。有研究表明CT对肠道损伤的敏感性分别为64%和95%，特异性分别为94%和100%[10-11]。血流动力学稳定的腹部钝性伤患者应行从头至大腿中段的CT检查，最好是增强扫描[8,12]。肠道损伤的CT表现包括特异性征像和非特异性征象,特异性征象包括肠壁中断、肠内容物外溢和肠壁内血肿，非特异性征象包括肠腔外气体、腹腔内积液、肠壁增厚和肠壁异常增强等[4]。肠壁中断和肠内容物外溢征象特异性高达100%，一旦发现需要手术干预，但敏感性低[13-15]。肠壁内血肿较难被发现，多见于十二指肠损伤，通常采取非手术治疗。肠腔外游离气体和腹腔内积液较易被发现，虽非特异性征象，但可高度提示肠道损伤。肠腔外游离气体尤其是膈下游离气体需注意与胸部创伤等情况时存在于腹壁和腹膜壁层的气体相鉴别，此时需结合腹部临床体征及其他检查做出判断，否则会导致误诊而发生不必要的剖腹探查。腹膜间位肠管背侧穿孔导致的腹膜后游离气体可通过筋膜潜行扩散，可出现游离气体与穿孔处相距较远的情况。腹腔内积液在闭合性腹部创伤最初CT检查中可能是严重肠道损伤的唯一表现[16]。腹腔内积液需排除实质脏器损伤导致的腹腔内积血及腹腔内生理性积液(孕期妇女<75mL，成年男性和儿童<25mL)的情况，此时可通过B超定位下腹腔积液穿刺明确积液性质。腹部CT和床旁FSAT检查已基本取代有创的诊断性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage，DPL)，DPL对腹腔积血非常敏感，对FAST阴性的血流动力学不稳定者仍然有一定价值[3,17]。腹部创伤时，腹部CT显示肠壁增厚和异常增强往往是因肠道黏膜低灌注，黏膜内造影剂从毛细血管内渗出所致，肠壁水肿严重时可见肠道黏膜和浆膜层分离形成的双轨征[8]。

4 剖腹探查

剖腹探查是肠道损伤诊断的金标准。在对腹内肠管是否损伤犹豫不决时，探查腹腔是更安全的策略，早期探查并控制污染可以显著降低肠道损伤患者的并发症发生率和病死率[8,18]。闭合性腹部创伤患者如存在明确的腹膜刺激征、腹腔游离气体、胃肠道出血以及腹腔穿刺或灌洗发现胆汁污染或肠内容物和持续低血压而难以用腹部以外的原因解释等情况，需要剖腹探查[19]。

剖腹探查时，要充分暴露腹腔内脏器，常规选用正中切口。进入腹腔控制好出血和肠道污染后，需系统探查腹腔和腹膜后脏器。肠管探查顺序一般从屈式韧带开始，依次探查空肠、回肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠，再由直肠回到屈式韧带，至少2遍，避免漏诊。十二指肠附近区域腹膜后有血肿怀疑十二指肠损伤时，需切开其外侧腹膜充分暴露十二指肠球部、降段和水平部后侧进行探查。结肠腹膜后有血肿时亦应切开后腹膜探查。张连阳[8]指出十二指肠损伤常伴随肠系膜上血管、门静脉或腔静脉损伤，常会分散外科医师的注意力，很容易遗漏而导致灾难性后果。肠道损伤如果污染严重、腹腔内组织严重水肿或合并其他严重多发伤诸如骨盆骨折等情况时，应实施损害控制策略，选择简明的损害控制性开腹手术[20]。肠道损伤手术时的损害控制简明手术方法包括简单关闭肠道破口控制污染、包裹和保护脱出体外的肠管、暂时性腹腔关闭等,需优先控制出血和肠内容物污染[8,20-21]。

5 腹腔镜探查

近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜在腹部创伤中的应用越来越广泛,达到13%～49%[22-23]。Mathonnet等[24]分析了250例腹部钝性伤中腹腔镜和CT对小肠损伤的诊断，发现腹腔镜对小肠损伤诊断的敏感性和特异性均为100%，而CT的敏感性为83.3%,特异性为22.2%。 腹腔镜检查使10例患者避免了不必要的剖腹探查。笔者科室自2016年以来对76例血流动力学稳定的闭合性腹部创伤患者进行了腹腔镜探查，术前怀疑合并肠道损伤34例，探查后证实合并肠道损伤38例，其中中转为开腹12例，包括十二指肠损伤2例，小肠严重多处损伤8例，结肠损伤2例；剩余28例均在腹腔镜或腹腔镜辅助下成功进行了处理，其中小肠部分切除吻合12例，小肠单纯修补15例，结肠穿孔修补+腹腔镜辅助造瘘1例。术前急诊CT临时报告提示穿孔或肠道损伤55.26%(21/38)，术后回顾再次读片也仅为73.68%(28/38)。

《腹部创伤腔镜诊疗规范专家共识》[25]指出腹腔镜探查适用于生命体征稳定需行剖腹探查术的成年患者。生命体征稳定指收缩压>90mmHg、输液量<2L和GCS评分>12分；需行剖腹探查是指临床、辅助检查等明确或高度怀疑腹腔内脏器损伤。共识亦明确了腹腔镜探查的绝对禁忌证和相对禁忌证。腹腔镜探查肠管与剖腹探查一样需从屈式韧带开始，从空肠到直肠和从直肠到空肠探查2遍。腹腔镜探查时，相对于出血性损伤、小的肠道穿孔容易漏诊，漏诊率可达40%，尤其是腹膜后肠管的损伤很难经腔镜下诊断和治疗, 结合术前CT检查和按标准化程序探查有助于减少漏诊[25-26]。腹腔镜探查时，如果肠管损伤严重不易处理、腹腔污染不能迅速控制、腹膜后等部位暴露不佳以及伴发出血难以控制时，需中转为开腹,必须遵循“挽救生命第一，保存功能第二，微创效果第三”的原则[25]。

闭合性腹部创伤中肠道损伤的及时诊断与治疗是临床工作的一大难点。必须详细询问受伤史，分析致伤机制，反复查体，根据患者生命体征及腹部体征的变化，结合床旁B超、腹部CT和实验室检查结果，做出判断。一时难以作出判断时，需运用床旁FAST、腹腔穿剌和CT等动态进行评估。高度怀疑肠道损伤时，可采取腔镜或开腹的方法进行探查，腔镜适用于生命体征稳定需行剖腹探查术的成年患者[25]。通常情况下，腔镜技术手术视野小，探查花费时间更长，需要中转剖腹者会延迟最终剖腹手术的时机，并非怀疑肠道损伤者的首选[8]。