腹部创伤187例围手术期护理观察

姚 静，黄光斌，徐国先

道路交通伤及高处坠落伤等高能量损伤所致的腹部创伤，往往伤情较重，且常为腹部多脏器伤和全身多发伤，对诊治和护理要求较高。由于腹部创伤的复杂性、隐匿性，鉴别和处理危及生命的损伤、判断腹部异常的症状和体征，追踪伤情的细微变化、掌握护理干预的基本原则是腹部创伤护理的主要内容[1]。本研究回顾性分析重庆市急救医疗中心创伤科2015年1月—2018年12月收治的187例腹部创伤病例资料，探讨此类患者围手术期护理干预相关问题。

临床资料

1 一般资料本组患者187例，男性141例，女性46例；年龄16～79岁，平均35.3岁。ISS评分8～63分，平均26.8分。入院时休克96例(51%)。闭合性损伤149例：道路交通伤98例，高处坠落伤32例，压砸伤15例，斗殴伤4例；穿透性损伤38例：刀刺、砍伤35例，钢筋穿透伤3例。腹部脏器损伤279例：膈肌16例、肝45例、脾85例、胰腺21例、十二指肠24例、胃、空回肠28例、结直肠14例、肾脏16例、膀胱13例、腹内大血管17例。多发伤124例：胸部创伤39例、颅脑创伤24例、脊柱、骨盆及四肢损伤61例。

2治疗方法手术治疗154例：脾切除72例；肝修补或肝叶切除36例；胃修补、小肠修补或切除28例；胰腺修补、部分切除或引流21例；十二指肠修补或加憩室化24例；结直肠一期修补或造口14例；腹内大血管探查修补17例；肾修补或切除5例；膀胱修补造瘘13例；膈肌修补16例。实质脏器损伤未开腹手术者33例，行血管造影栓塞(AE)：肝固有动脉9例，脾动脉13例，肾动脉(高选择性)11例。

3结果死亡12例(6.42%)中，平均ISS评分44.3分。其中失血性休克6例：肝损伤大出血4例，腹内大血管伤2例；合并损伤3例：心脏损伤1例；颅脑创伤2例；术后并发症3例：腹腔间隙综合征(ACS)1例；术后腹腔感染、脓肿及肠管延迟性破裂致全身炎症反应综合征(SIRS)2例。存活175例(93.58%)，存活者中与腹部相关并发症23例(13.1%)，其中胆瘘9例，胰瘘7例，肠瘘4例，腹腔脓肿2例，肠梗阻1例，均治愈。

4观察与护理

4.1术前观察与护理

4.1.1急救护理 患者入院后，快速评估伤情，遵循“创伤急救A-B-C”原则，即气道(A)、呼吸(B)、循环(C)。通气障碍是比失血性休克更快的致死因素[2]，要迅速解除气道梗阻，及时清除呼吸道分泌物、呕吐物及异物，同时要防止舌根后坠，必要时行气管插管或气管切开，有颅底骨折存在时要注意掌握好吸痰管插入的深度和力度。本组6例患者入院时出现通气障碍，立即予口鼻腔吸痰并积极配合医师行气管插管后获救。对创伤失血性休克患者，在手术控制出血之前采取“限制性液体复苏，即低压复苏”[3]，维持收缩压在80～90mmHg，伴有颅脑损伤及高龄患者可适当提高收缩压至100～110mmHg，在手术控制出血后再加强液体复苏，腹部创伤并骨盆骨折或有严重肝损伤(可能有肝后腔静脉伤)或疑有其他下腔静脉系损伤时，注意选择输液通道，一般禁止经下肢输血输液。本组96例腹部实质脏器损伤患者入院时均处于休克状态，术前采用“限制性液体复苏，即低压复苏”原则，积极手术治疗后获救。脉搏增快是休克早期表现，不应等到动脉压下降才做出休克判断。在观察脉搏时注意观察下肢足背动脉搏动，可能发现隐匿存在的下肢缺血，从而及早处理避免截肢。本组2例患者因髂血管损伤致同侧下肢动脉搏动减弱和皮温低，护士及时观察发现并报告医师，行手术治疗后治愈。

4.1.2腹部脏器损伤的观察与护理 致伤原因、受伤器官及伤情的不同，临床表现可有差异。内脏挫伤可有腹痛或无明显临床表现，内脏破裂或穿孔者，常出现休克或腹膜炎表现。护士应密切观察腹部体征和病情变化，协助医师获取手术或非手术治疗的依据。腹腔实质脏器或大血管损伤时，主要临床表现是腹腔内出血，患者出现面色苍白，脉搏增快，严重时血压下降，甚至休克。导尿既作为休克监测又是泌尿系损伤的诊断手段，插入受阻、导出血尿、注水实验阳性或造影剂溢出等均提示泌尿系损伤。腹部空腔脏器损伤的患者主要表现为明显腹膜刺激征，有时结肠破裂腹部体征不重，而主要表现为感染性休克。除空腔脏器外，肝脏、胰腺损伤也可因胆汁、胰液引起明显腹膜刺激征。

4.1.3合并伤的观察与护理 其他部位伤与腹部损伤可互相掩盖，增加护理判断难度，应特别警惕。多发伤时慎防体表四肢伤转移医师护士的注意力而遗漏胸腹伤的观察及判断；颅脑创伤意识障碍或脊髓损伤截瘫均可掩盖腹部创伤的症状和体征；颅脑创伤颅内压增高时血压脉搏改变可暂时掩盖腹内出血，一旦血压骤降多来不及救治；合并胸伤血胸量与休克程度不相符时，应判断腹腔内有无出血。

4.2术后观察与护理

4.2.1病情监测 密切监测生命体征及头胸腹损伤的相关症状和临床表现，因伤后早期头胸腹影像学检查常会出现假阴性，伤后6～12h及时行影像学复查。术后常规监测血常规、血生化、凝血象及血尿淀粉酶的变化，观察有无水、电解质紊乱及酸碱失衡。本组1例脾损伤介入治疗1个月后发生血流动力学不稳定，护士及时发现报告医师，立即行CT检查示延迟性脾破裂，予剖腹探查脾切除术后治愈。

4.2.2各种引流管道护理 腹部创伤术后安置的引流管较多，本组病例腹部术后安置各类引流管322根，其中腹腔引流管131根、脾窝引流管72根、肝下引流管31根、胰腺引流管21根、十二指肠减压管24根、肾周引流管5根、结肠旁沟引流管14根、膀胱造瘘管13根、小网膜囊引流管11根。应清楚标识各种引流管的名称并妥善固定，防止滑脱。保持各种引流管通畅及引流管口周围皮肤清洁干燥，准确记录各种引流液的量、颜色及性状。同时注意引流袋的位置，应低于腹壁戳孔平面，以防止逆行感染。常规引流管引流量﹤50mL/d或未见液体引出予以拔管。

4.2.3并发症的观察与护理

4.2.3.1出血 术后出血是最紧急的并发症，应严密监测生命体征的变化，如有血压下降和心率增快的情况，考虑血容量不足或有继续出血的危险；如腹腔出血引流量>500mL/d或>150mL/h连续3h以上，提示腹腔内有活动性出血，应及时通知医师处理。本组有3例分别于术后2、3d和6d引流管见大量血液引出，护士及时发现报告医师，再手术控制出血。

4.2.3.2ACS ACS为严重并发症，腹内压(intra-abdominal pressure，IAP)<10mmHg的患者通常不会出现ACS，而>25mmHg的患者则通常出现ACS[4]，当膀胱压>25mmHg应及时报告医师处理。术后应加强腹部体征的观察，常规测量腹围及监测膀胱压。本组1例术后膀胱内压46mmHg，立即报告医师予腹腔填塞物部分取除加切口敞开减压，术后因多器官功能障碍死亡。

4.2.3.3SIRS和多器官功能障碍(MODS) SIRS和MODS为最严重的并发症，是后期的主要死因。感染源包括腹腔污染、呼吸系统和泌尿系统并发症、各种导管感染、肠道内源性感染等。当SIRS成立时，除维持血容量、预防感染性休克外，腹内有感染灶必须及时处理。本组2例因SIRS致2～4个系统衰竭死于MODS。

4.3致死三联征的防治 致死三联征即消耗性凝血病、低体温、代谢性酸中毒，发生原因主要与大量出血和输库存血有关。复苏一开始即实施止血性复苏，补充新鲜血浆、血小板、冷沉淀及凝血因子；低体温时用升温毯、热水袋或空调提高病室温度，大量输血输液经升温篮加温至38～40℃再输入，胸腹腔冲洗液加温后再使用；输库存血时增加碳酸氢钠和钙剂。本组13例患者早期发现致死三联征，给予及时的治疗和护理干预后得到及时纠正。

4.4营养支持护理 伤后已确定有胰腺及胃肠道损伤的患者应采用全胃肠外营养支持，维持机体水、电解质及酸碱平衡。行胃肠外营养时添加谷氨酰胺以保护肠黏膜屏障，避免肠道细菌和内毒素异位，引起肠道内源性感染。对于有胰、十二指肠损伤的患者于术中安置空肠营养管或术后安置鼻肠管，肠功能恢复后尽早实施肠内营养，第1天经营养管输入5%葡萄糖盐水250mL，如患者无不适则逐日加量，逐渐过渡到输注肠内营养液，如佳维体等。输注营养液时取半卧位，温度用调温器控制在37～40℃。

讨 论

腹部创伤伤情复杂，常为多发伤且病情变化快，有些伤情隐匿、体征较轻，不易及时发现。

术前全面细致地观察病情变化，及时发现隐匿性损伤。术前观察护理重点包括：通气障碍及休克的判断和抢救、腹腔脏器伤及合并伤的观察。通气障碍是比失血性休克更快的致死因素，合并脑、胸部创伤时易发生，应优先处理。对于非控制性失血休克术前应重视“限制性液体复苏”的原则。尿量是重要的观察指标，少尿、无尿在早期反映血容量不足，后期则提示肾功能衰竭。腹部创伤并骨盆骨折或有严重肝损伤(可能有肝后腔静脉伤)或疑有其他下腔静脉系损伤时，要注意选择输液通道，一般禁止经下肢输血输液。术后及时预防和发现各种并发症，并采取针对性的治疗护理措施，提高患者救治成功率。出血、致死三联征、ACS、SIRS、MODS均为术后严重的并发症和主要死因，是术后护理观察的重点。