免“蓝蝶”手辅助腹腔镜脾切除术治疗创伤性脾破裂的体会

王宗鼎，胡 惠

脾脏作为腹腔实质性器官，血供丰富，质地松脆，脾破裂病情发展快，如不及时救治易发展成失血性休克，严重威胁患者生命安全[1]。但开腹脾切除治疗创伤性脾破裂具有创伤大、并发症多、恢复缓慢等劣势；完全腹腔镜下脾切除也存在暴露困难、技术要求高、手术时间长、出血多等缺点。免“蓝蝶”手辅助腹腔镜脾切除术在治疗创伤性脾破裂时，视野暴露好、手术时间短、并发症低等，同时具备节省手术时间、患者费用低的优势，易于在基层医院推广[2]。现将重庆奉节县人民医院采用免“蓝蝶”手辅助腹腔镜脾切除术治疗创伤性脾破裂16例患者，报告如下。

临床资料

1 一般资料本组16例，其中男性11例，女性5例；年龄21～73岁，平均45.2岁；致伤原因：道路交通伤11例，高处坠落伤5例；钝性损伤1例，单纯性脾破裂15例，其中合并左侧腹膜后血肿及左肾挫伤1例，合并肝硬化脾大(Ⅱ度)1例。术前有腹部创伤史，患者均神志清楚，查体均有左上腹部压痛、反跳痛及轻微肌紧张，移动性浊音阳性，腹腔诊断性穿刺出不凝血，术前增强CT明确提示：脾破裂、腹腔积血。根据美国创伤外科脾损伤分级，Ⅰ级4例，Ⅱ级7例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例。术前14例生命体征稳定，2例收缩压<90mmHg(均经过扩容及补液后血压正常)，其中迟发性脾破裂1例。术前所有患者手术备血。

2手术方法患者均采用气管插管全身麻醉，仰卧位，取头高脚低偏右侧卧位，垫高左侧腰背部，于脐下1cm建立CO2气腹，压力控制在12～14mmHg。首先入腹探查脾、肝、胃肠及盆腔脏器，取左侧锁骨中线与平脐垂直交点建立12mmHg操作孔，于剑突与脐之间下1/3建立5mm操作孔，用吸引器吸出脾破口处以外的腹腔、盆腔积血，评估失血量。注意不要吸出脾脏破口的血凝块，以免增加出血量。取剑突下约5cm腹正中切口，逐层切开入腹，于切口下缘缝合粗丝线，置入主刀左手入腹腔后，切口下缘丝线打结，打结松紧以无CO2泄露为宜。主刀左手上提胃壁，展开胃结肠韧带，用超声刀打开胃结肠韧带，较粗血管用合成夹(Hem-o-lok)处理，于胰腺体尾部上缘用左手扪及搏动的脾动脉，用超声刀游离后，用Hem-o-lok夹双重夹闭脾动脉；左手上提脾脏后，用超声刀游离脾周韧带，脾蒂的血管用Hem-o-lok夹处理，遇出血量较多用Endo-GIA快速处理脾蒂控制出血。最后用Hem-o-lok夹处理脾上级及胃短动静脉，完全切除脾后经剑突下切口取出标本，再次评估出血量及生命体征，腹腔积血可经血液回输机回收过滤后输回患者体内。再次探查脾窝及周围脏器，探查有无胃短动静脉及脾蒂血管断端出血或渗血，如有则用钛夹或Hem-o-lok夹处理；用大量生理盐水冲洗脾窝及腹腔，于脾窝及脾蒂断端、盆腔分别放置引流管经腹壁引出，逐层关闭腹部各切口。术后监测生命体征及腹部体征，观察腹腔引流管引流量、性质及淀粉酶水平，排气后拔出胃管并进流质饮食，复查腹部CT，无腹、盆腔及脾窝积液拔出引流管。监测血红蛋白及血小板变化情况，血小板>600×108/L，口服阿司匹林。出院后1个月复查血小板及增强CT监测门静脉及脾静脉血栓情况。

3结果16例脾损伤患者15例顺利实行免“蓝蝶”手辅助腹腔镜脾切除术，手术时间49～74min，平均63min；术中出血量150～600mL，平均325mL。1例Ⅳ级脾损伤同时合并肝硬化脾肿大，术中出血量大，中转开腹行脾切除术，手助切口向下向左延长切口，手术顺利，术中术后生命体征平稳。所有脾破裂患者术后未出现出血、胰瘘、膈下脓肿、切口感染等并发症，预后好；住院时间11～17d，平均13.2d。

讨 论

随着外科腹腔镜技术的发展，目前几乎所有腹腔脏器手术均可在全腹腔镜下操作完成，手辅助腹腔镜手术是同全腹腔镜手术一样均属于微创手术，不仅继承了全腹腔镜手术微创的优点，而且极大地利于基层医院的临床推广，同时达到患者周转快、恢复快、创伤小的特点。

“蓝蝶”是一种既能允许医生的手进入腹腔又能维持腹腔镜手术气腹空间的装置，但由于“蓝蝶”费用昂贵，基层患者经济能力有限，而多数放弃腔镜手术，选择开放手术。创伤性脾破裂往往出血迅速，使用有限小切口(较蓝蝶切口稍长约1cm)进行手辅助腔镜手术，不仅可以用手快速探查到脾动脉主干，并实施阻断，减少传统手术脾周韧带游离而引发的出血[3]，同时术中能灵活利用手指的作用，实现有效快速暴露，为主操作器械提供了有效空间；在保脾的部分脾切除术中，手助腹腔镜除上述优势外，还有利于二级相应脾血管行结扎止血，并能高效实现创面压迫及缝合止血[4]。而完全腹腔镜在创伤性脾破裂手术中存在暴露困难、技术难度大等限制，仅建议在Ⅰ、Ⅱ级损伤或脾破裂创面暂无活动性出血的病例应用[5-7]。在基层医院利用免“蓝蝶”行手助腹腔镜脾切除能降低医疗费用的同时减轻患者手术带来的创伤，加快术后康复，有利于在基层医院推广。

在行腹腔镜或手助腹腔镜脾切除术时，需对创伤性脾破裂进行充分的术前评估，有无合并颅脑及胸部等部位的多发伤，术前的生命体征是否平稳，患者的一般情况及年龄[8]；术前的实验室检查及影像学评估，术前血常规及血尿淀粉酶、尿常规等评估是否合并胰腺挫伤、左肾挫伤，术前是否合并失血性贫血，术前补液输血有利于患者稳定术中生命体征，术前的CT评估，为手术提供必要准备，能基本了解腹腔出血量，脾脏损伤程度，是否合并胃肠、肝脏等器官破裂损伤，了解脾动静脉的位置[9]。术中吸出积血时，先在远离脾脏部分进行，在无活动性出血的脾破裂患者中先行处理结扎脾动脉，为减少术中处理脾蒂出血奠定了基础。术中必须仔细探查肝脏、胰腺、腹膜后及空腔脏器，避免遗漏，同时对暴露困难的患者可在胃大弯侧缝合牵引至上腹部与腹壁或裢状韧带，可以充分暴露胃短动静脉，减少术中胃损伤风险。如腹腔积血较多，且无自体回收输血禁忌时，可术中行自体血回输，随时观察生命体征，必要时行异体输血。如果腹腔镜或手助腹腔镜行脾切除困难，或者出血量大，生命体征不平稳，合并多器官损伤时，需果断施行中转开腹[10]。

免“蓝蝶”手辅助腹腔镜在腹部创伤患者中的应用不仅仅局限于脾破裂患者，通常腹部钝性闭合性损伤的患者，若是血流动力学稳定的单一器官损伤，均可考虑使用腹腔镜探查，若是全腔镜下操作困难，则可迅速使用单纯手辅助更有效地控制出血、充分暴露，在保证安全的前提下为基层医院的腔镜手术的普及创造更多机会。