腹部创伤的诊疗进展

王 强，张 伟

腹部创伤作为意外发生时最容易出现的损伤之一，严重威胁人类生命。因腹部存在较多重要脏器，发生损伤时往往存在多个脏器损伤，且损伤时症状体征可能较隐蔽，及时、有效、安全地确诊和处置以降低相关伤死率是对临床医师的极大挑战。随着医学技术和理念的不断发展，不仅手术技术愈发成熟，同时对于腹部创伤的快速辅助诊断和救治观念也在发生变化。

1 腹部创伤的诊断

腹部创伤的诊断常常需要快速并精准，其对患者预后乃至挽救生命至关重要。开放性腹部创伤往往存在腹腔脏器(肠管、网膜等)外露，且根据其伤口流出液性质，诊断难度不大。但闭合性腹部创伤往往症状和体征较隐蔽，其病情危重程度可能远远大于开放性腹部创伤。但是无论开放或者闭合性腹部创伤，及时并准确地判断内脏损伤程度仍是急诊急救的关键，对内脏损伤除了判断是何脏器外，还需考虑有无合并伤(如血管、输尿管和神经等)[1]。当前，除患者体征及查体外，急诊X线片、B超和CT对快速诊断腹部创伤具有非常重要的意义，随着资源的普及，特别是B超和CT可以在绝大多数的医疗机构得以实现，并及时做出判断。虽然较多的研究者和医师发现B超和CT对内脏损伤的总体诊断率相仿，两者不具备差异[2-4]，但仍有学者认为针对不同的内脏器官，CT的诊断效果要优于B超[1]。与此同时，CT技术的不断发展，双相CT(dual-phase CT，DECT)的应用大大增加了内脏血管损伤的诊断准确性[5]。DECT的动脉期成像对活动性出血、假性动脉瘤和实质脏器损伤具有较高的灵敏度[6]，因此有国外学者认为对于怀疑有肝脾损伤的患者，在条件允许的情况下，推荐考虑动脉期和门静脉期的DECT[7]。另外，急症腹部创伤患者接受腹部创伤重点超声评估(focused assessment with sonography for trauma,FAST)确诊闭合性损伤准确度与CT无异，能通过测量下腔静脉塌陷指数预测休克发生风险，被认为科学有效，准确度高，且比CT检查节约时间，从而大大提高患者诊断效率，是一种高效的创伤评估技术[8]。而在FAST的基础上，使用第二代造影增强超声检查(contrast enhanced ultrasonography，CEUS)，对于腹部实质性脏器损伤的敏感性可达98.1%，假阳性率18%[9]。

2 腹部创伤的分级

为了准确并有效地对创伤患者进行合理的救治，各类评分系统也孕育而生，针对腹部创伤的分级标准常用ISS和美国器官创伤分级(American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale，AAST-OIS)[10-11]。前者将人体分为9个区域，对其中3个损伤最重的区域进行评分，范围为1～75分；后者对腹腔肝脏、脾脏和肾脏的损伤程度进行评分，为I～VI级，等级越高损伤程度越重。两种分级标准均能有效判断伤情程度，但该分级标准有时并不能作为指导治疗方案的确定性依据，临床医师仍需根据实际情况判断。赵山红等[12]对521例腹部创伤患者进行回顾研究，ISS评分平均23.6分(8～65分)，其中钝性伤453例，穿透伤68例，手术率83.5%。死亡34例(6.53%)，平均ISS评分43.6分，死因主要为失血性休克13例、颅脑创伤7例、心脏损伤4例、腹腔间隙综合征(ACS)1例、多器官功能衰竭(MODS)9例。笔者认为腹腔完整性被破坏的伤者均应接受手术探查，紧急情况下可采用损害控制外科(damage control surgery,DCS)原则，而不应强求依据AAST-OIS评分决定手术方案。

3 腹部创伤的治疗

目前，有学者将腹部创伤的救治历史进程分为三个阶段，即盲目的非手术阶段、技术落后的手术阶段和当前的损害控制外科阶段[13]，每一个阶段均伴随技术和理念的提升而发展而来。DCS最早由Stone在20世纪80年代提出，其内容主要包含以下三个方面：(1)初期快速处理：迅速有效的临时止血以及控制感染，必要时可快速开关腹；(2)有效的液体复苏：严重的腹部创伤早期致死原因往往是大量失血引起的休克，因此控制出血后及时有效的液体复苏能恢复重要脏器和组织的灌注，从而降低伤死率；(3)确定性治疗：根据患者的损伤范围以及脏器，制定下一步详细的手术方案，甚至是非手术治疗[14]。DCS的概念由来已久，其纳入标准通常为严重多发伤，并出现血流动力学不稳定、凝血功能障碍、低体温和严重的代谢性酸中毒。但目前其概念范围和纳入标准不断扩大，甚至将非医务人员在特殊场合(飞机)的救治均纳入其中[15]。也有将DCS的指征扩大为缓解腹腔高压、清理腹腔严重感染、涉及血管的损伤及其他危重情况[16]。不同纳入标准的DCS，对预后的判断显然不同。Watson等[17]的一项多中心研究将329例接受紧急剖腹手术的患者分为DCS组(216例，66%)和确定性手术组(113例，34%)，DCS组纳入标准：腹壁严重损伤，无法通过闭合；pH<7.2;国际标准化比值(INR)>1.5；体温<33.9℃；失血量>10U。DCS组的ISS评分高于确定性手术组，研究发现两组的24h伤死率分别为19%和4%(P<0.05)，30d伤死率分别为28%和19%(P<0.05)。一项随机对照研究[18]将103例患者随机分为DCS组(52例)和传统手术组(51组)，两组的损伤严重程度评分相似，最终的腹部闭合时间分别为4.12d和5.9d(P<0.002)，最初24h的失血量和输血量差异无统计学意义，两组的腹腔内并发症发生率分别为8%和18%(P<0.05)，脓肿发生率分别为3%和14%(P<0.05)，30d病死率分别为13%和28%(P=0.06)，DCS能显著减少术后并发症。笔者认为临床实践中，DCS的应用标准应更加严格，针对患者病情及时做出正确的处理。对于那些经过DCS仍无法最终救治的严重创伤患者，最初的创伤类型及DCS后并发的临床状况是导致患者死亡的最重要相关因素，包括初始的颅脑创伤和DCS后并发感染等[19]。

腹部创伤后的腹腔内高压(intra-abdominal hypertension,IAH，定义为腹腔内压力>12mmHg)和ACS不仅影响腹腔脏器灌注，还会影响心血管、呼吸系统和肾脏功能，增加致残率和病死率。其产生原因包括组织水肿、肠管和肠系膜水肿、后腹膜组织水肿以及腹水。IAH压迫下腔静脉和肾静脉导致脏器灌注减少，并进一步因前负荷降低而影响心功能；膈肌位置抬高降低肺的顺应性，从而导致重要脏器功能障碍。在腹部创伤后低血容量性休克患者进行大量液体灌注复苏过程中，输入的液体量，特别是晶体液大量输入，在大量炎性介质释放、毛细血管通透性增加的情况下，导致肠道水肿及IAH与ACS。因此，腹部创伤复苏过程中液体类型、量、输注速度及顺序，均是值得重视的问题。在低血容量性休克患者大量输液快速复苏的过程中，需要合理安排输液速度与量，并需及早发现有无IAH，以判断是否需要早期外科干预。未经治疗的ACS伤死率高达90%，即使治疗，其病死率徘徊在25%～75%。减压性剖腹探查术对降低ACS病死率意义重大，但为避免开放腹腔导致的一系列临床难题，新的治疗理念逐渐发展成型，包括暂时性腹腔关闭，如仅单纯缝合皮肤，或应用人工补片缝合于筋膜边缘关闭腹腔的技术等。如果同时引入负压吸引的装置，其减压效果更佳[20-21]。

腹部创伤的治疗通常分为非手术治疗、手术治疗和微创治疗。非手术治疗通常包括药物和介入治疗等方式，一般用于血流动力学稳定，且相应检查未发现明确的空腔脏器破裂的伤者，也有报道[22]认为对于孤立的肝脏Ⅲ级及以下的损伤采用非手术治疗能有较好的疗效。盲目的手术探查，有时不但对伤情判断并没有帮助，还能显著增加手术并发症[23]。对于创伤所致的胰腺损伤，虽然发生概率相较肝脾损伤低，但仍有学者认为应早期行剖腹清创或修补手术[24]。一项对胰腺损伤患者(根据AAST-OIS分别为Ⅱ、Ⅲ级和IV级)的观察研究[25]发现，虽然早期即采用腹腔引流、抗感染以及补充血容量等治疗，但随着疾病的进展，特别是出现了胰腺假性囊肿、创伤性胰腺炎和胰腺坏死，仍需通过手术探查以及创面清洗等治疗才能完全愈合。笔者认为对于肝脏、脾脏、肾脏的Ⅲ级及以下的损伤在密切关注生命体征以及实验室检查(血尿常规、凝血功能和肝肾功能)的前提下采用非手术治疗，均能获得良好的效果，但是对于胰腺、胃肠道的破裂以及膈肌的破裂，往往需及时进行腹腔探查，并对损伤脏器进行相应的手术处理。

微创手术的概念提出至今已有数十年的历史，其应用已从早期的择期手术逐步发展到了临床上的各个领域。其中最典型的案例即胃镜下对消化道出血的急诊止血，不仅可以明确诊断还能进行确切的止血处理。而对于腹部创伤而言，腹腔镜的应用同样可以进一步协助诊断，同时还能进行手术治疗。腹腔镜探查的指征，需要明确三个问题：对哪些患者适用(who?)，何时干预(when?)以及为什么选择腹腔镜(why?)。腹腔镜探查目前认为适用于循环稳定的可疑膈肌损伤、空腔脏器穿孔、腹腔异常液体积聚或情况未明、非手术治疗的并发症以及可疑脾脏损伤；其干预时间最好在进行初步复苏，患者情况稳定时；而选择腹腔镜探查的原因，在于其准确性、安全性和微创性，避免不必要的剖腹探查[23]。一项meta分析[26]将1例随机对照研究和8例回顾性研究进行分析，腹腔镜手术可以显著降低切口的感染率，减少肺炎等并发症的发生，缩短住院天数。而且该研究认为腹腔镜对于腹腔损伤诊断的准确率接近100%，可以使45.6%的患者免除开腹手术。随着新型治疗手段的逐步推广，腹腔镜技术逐渐处于传统治疗手段和新兴超微创治疗的夹击之间。一方面随着介入手段的应用，栓塞等非手术治疗成为一些血流动力学稳定患者的首选治疗方式，而另一方面剖腹探查对于复苏无效的患者则是最有效的解除生命威胁的手段，而腹腔镜技术在这种危及生命的情况下，使用受到限制。腹腔镜技术在腹部创伤条件下的应用一是需要了解其有效性和安全性，二是需要强调其选择性，即术者和患者选择，只有术者具有充分的腹腔镜手术经验和掌握较高级的处置技术，方能应对更复杂的腹腔内状况。对于血流动力学尚稳定，具有明确腹部创伤难以非手术治疗缓解的患者，腹腔镜探查的优势才能显现[27]。