新型医养结合养老模式推进策略研究

丁萃华

（中共山东省委党校［山东行政学院］社会和生态文明教研部，济南250014）

引言

我国老年人口基数大，国家统计局数据显示，到2018年年底，我国总人口（不含港、澳、台）139538万人，其中60周岁及以上人口达24949万人，占总人口的17.9%；65周岁及以上人口16658万人，占总人口的11.9%。我国是世界上唯一一个60周岁以上老年人口超过一个亿的国家，老年人对医疗和保健的需求大。我国相对独立的医疗卫生服务体系和养老服务体系难以满足老年人多层次、多样化健康养老需求，急需在全国范围内推进医养结合。

党的十九届四中全会提出“加快建设居家社区机构相协调、康养医养相结合的养老服务体系”。十八大以来党和国家非常重视医养结合工作。2013年国务院《关于加快养老服务业发展若干意见》提出“加快医养融合发展”，是官方最早明确提出这一概念的文件。自2015年国办转发原卫生计生委等部门《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》以来，卫健委会同民政部等有关部门扎实推进医养结合，政策体系不断完善。党的十九大报告中指出，“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。”［1］在《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》中明确提出五大重点任务，包括建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制、鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展等，提出到2017年初步建成医养结合政策体系、标准规范、管理制度，建成一批医养结合机构［2］；并计划到2020年，基本建立医养结合体制机制。

对于医养结合的内涵，目前国内没有统一论述，主要有三种观点，第一种观点认为医养结合是将医疗卫生资源与养老服务资源平等结合。如郭东等（2005）认为，医养结合是“医疗资源与养老资源相互平等地结合和共享”［3］。陈葳等（2019）认为“医养结合能合理的配置养老及医疗资源”。［4］第二种观点认为，医疗资源比养老资源重要，如杨景亮（2012）、袁晓航（2013）认为医养结合是以基本养老服务为基础，重点提高老年人疾病诊治、护理、康复等的服务质量。第三种观点认为，医养结合是一种“整合”的概念，董红亚（2018）认为“医养结合是整合医疗卫生资源和养老服务资源，通过便捷、专业的服务，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀等连续转接的一体化服务。”［5］王长青（2016）指出，医养结合是部门职能、资源协同、服务体系精准、服务主体互补等多种整合。［6］

笔者认为，“医养结合”中的养，不单单有“养老”之意，而是含有“康养”之意，即健康养生之意，其中“医”是基础、是保障，“养”是康养、是目标。“医养结合”是将医疗卫生资源与健康养生资源相结合，采用信息技术和现代医疗技术，进入到居民家庭、社区和养老机构，面向社会全体成员提供健康咨询、健康教育、健康检查、健康档案建立与管理、健康养生指导、疾病诊治与护理，以及针对特殊人群的康复期护理、稳定期生活照料、安宁疗护、生活照护服务、精神心理服务、文化活动等服务。故“医养结合”不是专门针对老年人的，而应该是涵盖到每一个人，是全方位的、贯穿到全生命周期的。目的使每个人享受到其服务宗旨，有病治病、养病，无病保健养生，保持人现有身体功能，延缓并发症的出现。

但是若将医养结合与养老合到一起，那就是将医养结合资源用到养老，用到老人身上，服务对象是全体老年人，让老年人实现医养结合有利于医疗资源和康养资源利用的最大化，提升老年人的健康水平和生活质量。

因为国内对于医养结合含义没有达成共识，在医养结合养老模式上也有不同的划分方法。王素英（2013）根据国家地方试点的经验，将医疗与养老相结合模式分为三类：“综合医疗”，“联合行动”和“支撑辐射”。赵晓芳（2014）提出，实现医疗与养老服务结合的途径有三条：建立养老机构内的医疗机构，在医疗机构内建立养老机构，以及养老机构与医疗结构合作。刘庆发（2014）从嵌入性的角度分析了医疗与养老结合的现状，提出了我国医疗与养老结合的三个发展方向，即科层组织模式，合同模式和网络模式。张旭（2014）提出，医疗机构与养老机构的结合可以从合作、转型和一体化运营三个方向发展。

一、医养结合养老的基本模式

目前，全国各地推进医养结合，通过政策引导、机构探索、社会协作等方式，基本形成了医中有养、养中有医、医联结合、医养合作、医养共建、养医签约等多种医养结合模式。［7］这些模式具有整合照料、联合运行、支撑辐射等功能。

（一）医中有养

这一模式是由医疗机构转变为养老院，或增设康复医院、护理医院等，或开设老年专护病房，提供医养结合型服务，形成功能明确、分工清晰的新型医养结合服务模式。例如，东营老年乐园依托市人民医院设置建设，总建筑面积1.2万平方米，开放床位220余张，现有工作人员31人。自2004年运营以来，老年乐园先后收住省内外700余位老年人，常住老年人160人左右，其中，失能、半失能老人约50余人。老年乐园以专业化医疗护理水平和高质量的医疗护理条件，赢得了老人及家属的口碑。

（二）养中有医

在规模较大、运营能力较强的养老机构内部增设医疗机构，两者共同为老年人服务。例如，到2016年末，青岛市14家养老机构，设置医疗床位858张［8］，实现了医养结合、合作共赢。

（三）医联结合

大型公立医院与社会力量办的医养结合型医疗机构建立医联体，将公立医院的优质医疗资源下沉，发挥公立医院的带动作用，提高各级医疗资源的整体效率，为老人提供质优、价廉、方便、可行的医疗服务。

PTA量表评定的程序大致如下。①确定对评价起重要作用的要素。②为每一个要素建立评价量表，用描述性的语言准确详细地阐述每一个表现水平。③使用量表来评价学生的表现，并根据需要进行修改和调整。

（四）医养合作

规模较小的养老机构与医疗机构合作，将优质医疗服务资源引入养老机构，或设立卫生所（室）、医务室，为老年人提供专业的医疗服务。例如，垦利县综合社会福利中心、河口区中心敬老幸福园、垦利街道和平社区老年人日间照料中心分别与东营中医院、河口区中医院、垦利县中医院签订合作协议，由医疗机构配备医生和护士，采取医生定时巡诊、护士全天值班的模式来解决养老机构老人医疗康复问题。

（五）医养共建

在这一模式中，统筹规划、统一建设医院与养老院，养老院与医院的法人相同，医院院长兼养老院院长，一个法定代表人，一个团队，两个牌子，大部分内部设置情况和运营模式与医疗机构相同。如青岛市李沧区圣德脑血管病医院也被登记为圣德老年护理院。

（六）养医签约

对于暂时没有条件办医疗机构的养老机构以及社区养老居家老人由医疗机构与其签约，保证其医疗功能，尤其是鼓励社区卫生院和镇卫生院与其签约，实行上门服务。一方面，为生活在养老机构的患病老年人开辟绿色通道，对突发事件中的老年人实施紧急救援，另一方面，还将派出专家到养老机构进行会诊、查房、整理后续治疗档案，培训医生、护士，根据不同需求提供差异医疗服务，提高老年人的护理和医疗水平。这种类型的法定代表人不是同一人，属于不同法律实体之间的合作关系。例如，东营市新祥源（健康）养老服务有限公司在运兴小区启动医养结合养老服务示范点——“运兴源”。“运兴源”采用了居家养老运营模式，配有营养助餐、个性化菜园、书绘、影视、健身操、舞蹈等娱乐活动设计。目前，“运兴源”养老服务试点内有100多张床位，可辐射周边5公里以内，满足80余位活力老人、20多位失能或半失能老人的居家养老需求。

二、医养结合养老存在的问题

在推进医养结合养老服务方面，已取得了许多明显成效。但是我国医疗资源整体不足，医疗机构任务繁重。在医疗任务之外再加上养老、养生服务，对医疗行业来说缺乏内生动力。因此，医养签约合作、联合运行等很容易流于形式。众所周知，医疗卫生服务体系远比预防保健服务体系、养老服务体系成熟，医护等专业人员有技术，有完整的教育体系，培养成本较高，也有较好的社会地位和待遇，服务费用有医保资金保障。而康养服务刚刚兴起，服务项目不清、服务标准不明；护理人员进入门槛低，教育部门至今不承认其专业地位；国家资金保障不到位，所需费用基本上由家庭自己负担。在这种情况下，“医”很难主动与“养”接轨，用于刚需老人的相对更少。相对于养老服务需求而言，医养结合养老服务总体上仍滞后于经济社会发展水平的实际需要，主要表现为：

（一）缺少科学规范的整体规划和详细规划

目前，我国多数地区在医养结合及养老服务产业建设发展方面尚未制定与人口结构、人口布局、人口发展、城镇发展、社区建设等相适应的整体规划，更谈不上具体详规。老年人日间照料中心，规划不尽合理，在城市社区基本等同于休闲娱乐活动场所，而农村社区日间照料中心建成后基本闲置，没有发挥应有的作用，甚至不能为社区内失能半失能老年人提供膳食供应、保健康复等日间托养服务。

（二）多头管理，缺乏统筹协调

我国“医”“养”分属不同专业领域，相应的公共资源由不同部门分配，养老机构是独立的机构，属于民政系统管理，大多数没有医疗资质；医院属于卫生和健康委员会管理；而医疗保险又属于医保部门管理，各部门对相关政策的认识、调整和落实难以做到协调一致和无缝整合，实现医养结合难度较大。据调查，由于养老许可限制条件较严，目前多家养老机构未取得养老许可证，更不用说医疗资质。

（三）社会资本投入意愿不强，医养结合层次较低

目前养老是一个微利行业，项目短期内难营利，因此医疗机构在当前医疗资源有限的条件下，进入养老行业的意愿较小；养老机构虽然对医疗护理有需求，但增设医疗机构的成本高、利用率低、风险大，造成医养结合的层次较低；建设运营医养结合服务机构，较一般养老机构需要投入更多的人力、财力，资金回报周期长，市场前景难以预期；目前医养结合模式大都停留在摸索阶段，一些相关扶持政策也仅停留在指导性文件层面。因而造成投资者对医养结合持观望态度，缺乏投资的主动性和积极性。

（四）医疗护理保险制度覆盖范围不够广泛

由于资金问题，目前多数地区试点的长期医疗护理保险制度仅将参保职工纳入覆盖范围，小城镇和农村参保居民无法享受到该项制度待遇，制度覆盖面还很窄；社会养老机构无法列入医保报销范围，无法解决老年慢性病患者的医药费报销问题，成为老人入住养老机构的阻碍，无形中为社会投资建设养老机构设置了门槛，这不仅大大增加了养老成本，也成为当前发展医养结合的瓶颈。

（五）养老公益性难保障

（六）专业护理人员缺乏

由于薪资待遇低、工作量大，养老机构难以留住优秀人才。目前在养老机构中，大部分护理人员尚未接受过专业系统的培训，未取得相关专业资质。即便运营状况良好的老年乐园，专业护理人员年龄也较大。

三、加快推进新型医养结合养老模式的对策建议

老年人医疗卫生服务需求和生活照料需求叠加的趋势越来越显著，迫切需要加快推动医养结合新型养老模式的发展。

（一）高标准制定发展规划，健全协调机构

坚持高境界、高标准、高起点，结合各地实际，因地制宜，制定医养结合方案和一体化发展规划，明确具体发展思路和方向，加快推进医养结合政策体系、标准规范和管理制度建设，确定医养结合发展目标、建设布局和具体步骤，研究制定各类养老机构建设规范，明确建设标准、运行模式、人员配置和服务标准等。

建立民政、卫健、人社、财政、国土、医保局等部门组成的医养结合工作联席会议制度，加强各部门间的横向联系，定期召开会议，及时协调解决医养结合工作推进中的问题。切实加强组织领导，强化分工协作，真正将医养结合服务体系建设列入各级各有关部门的重要议事日程，形成党政主导、部门配合、社会参与的联动机制。各级民政、卫生部门要科学规划辖区内的养老服务机构和各类医疗卫生机构，实现两种资源的有效衔接、有效利用，全面推进医养结合发展。各级财政部门要加大推进医养结合发展、加强护理型养老服务机构（护理院）建设的资金扶持力度。

加强监督检查，确保服务的公益性。一方面要加强定价监管。对医疗价格和养老服务价格都要进行监管，避免出现医疗和养老服务价格虚高、不能给老人带来实惠的问题；另一方面要加强养老机构特别是公办民营养老机构的运行监管，避免因服务提升、入住率提高而出现暗中加价的现象，确保公办民营养老机构的公益性。

（二）积极探索多种医养结合模式，完善服务方式

巩固发展机构养老。依托建成投用的养老社区、中心敬老幸福园，在实现五保老人集中供养的基础上，兼顾发挥综合社会福利中心功能，为周边社区、镇街、村居提供居家养老、日间照料等服务。

创新发展居家养老、日间照料。依托现有的信息平台和网络，引进社会化运营管理机制，前期以服务城市社区为基础，构建起覆盖每户老年人的物流、信息网络，实行政府购买养老服务，为社区、居家老年人提供优质、快捷、高效的居家养老、日间照料等服务，逐步打造全方位、全覆盖各社区、镇街、村居的综合养老服务网络平台。

探索发展互助养老。以条件好、老年人居住集中的城市社区为试点，以有条件的居民家庭、周边广场等为主要场所，结合群众喜闻乐见的活动、运动，探索发展互助养老点模式，建立民间互助养老组织，由政府统一配发娱乐用品并发放水电费补贴，引导互助养老点积极开展特色活动。采取非营利性、政府主导的运作模式，通过政府购买服务与市场化经营相结合，探索建立助老大食堂，加大宣传力度，吸引和满足社区内孤寡、独居、空巢等老年群体的就餐送餐服务需求。

创新实施“候鸟式养老”。将社会养老和老年旅游相结合，通过连锁经营的方式，通过与国内多家旅游企业结合，为老年人提供季节性旅游养老路线，开展实施“候鸟式养老”，丰富养老方式，满足不同的养老需求。

鼓励集团化发展。鼓励医养结合型机构积极探索与大型企业联手、开办连锁分支机构、走集团化发展道路，充分发挥整体优势，着力打造养老服务品牌。一方面鼓励大型和综合型医疗机构依托现有的医疗资源，兴办养老服务机构；另一方面鼓励有条件的养老机构，设立医疗机构，提供专业化医疗服务，建立医疗型护理院。

（三）完善医保政策，提高医疗资源利用效率

适当放宽医养结合型机构设立医保定点条件，扩大门诊老年病报销范围，提高报销比例，促进养老机构内的民营医院享受公立医院的报销比例，基本实现养老机构入住老人不挪动床位就能享受住院医疗报销，减轻老人的医疗负担，提高医疗资源的利用率。对于养老机构开办的老年病医院、康复护理院和分支医疗机构，按规定纳入基本医疗保险定点范围，对医养结合型医护人员进行同等对待。

创造条件将长期医疗护理保险制度覆盖范围扩大到广大农村地区。社会医疗保险参保人员因年老、疾病或伤残等丧失自理能力，需要长期医疗护理的，应由社保经办机构按规定评估后，根据失能状况和护理方式享受相应待遇，从制度上解决城乡失能人员的医疗护理难题。政策不设立起付线，着眼于广覆盖、保基本，坚持低水平起步，并以社会保险权利义务对等为原则，明确待遇标准。

（四）完善政策措施，加大资金扶持力度

坚持政府财力投入和鼓励社会力量兴办养老服务机构相结合的原则，通过资金补贴、公建民营、税费优惠、政府购买服务等政策，引导各类社会养老机构实现社会化、市场化运行，逐步实现自主经营、自我发展。严格落实床位建设补贴、床位运营补贴，并适当提高标准。完善和落实规划用地、建设、数字电视、用水、用电等方面的优惠政策。金融部门加大医养结养老机构的信贷支持，放宽贷款条件，提供优惠利率。帮助民办养老服务机构解决实际困难，吸引更多社会资金兴办非营利性的老年公寓、托老所、老年护理院。确保资金投入，统筹安排医养结合服务发展经费，将医养结合服务体系建设与运营经费列入正常的公共财政预算，并根据经济社会发展情况建立自然增长机制。将农村敬老院后续改建提升、信息平台建设、民办养老机构扶持等费用列入财政盘子，予以经费保障。

（五）探索推进“互联网+医养+康养”模式，智能化养老服务

利用信息手段和互联网+，建立标准统一、便捷高效的智能化养老服务网络，健全老年人信息档案，为老年人提供健康咨询、物品代购、预约挂号、家政预约、服务缴费等服务。依托省“两台一网”，升级改造县区养老服务信息平台，加快推进华龄365工程暨“全国老年健康智能管理云平台”试点建设，通过该平台产生的健康数据和分析结果，为老年群体、养老服务机构、社区管理机构、医疗健康服务机构以及政府部门提供不同需求。