Alport综合征1例并文献复习

王静娜，高天霁，陈宁宁，罗 丹

（保定市儿童医院肾脏内科，河北保定 071000）

家族性出血性肾炎（Alport syndrome，AS），即Alport综合征，是COL4An基因突变所导致的单基因遗传性疾病，目前尚无根治的方法，同时，由于该病呈慢性、进行性的特点，未确诊患者需经历多次的检查和治疗，给患者造成了经济和精神上的双重负担。为提高临床对本病的认识，本文报告我院收治的1例Alport综合征患儿的临床资料，并对近几年的相关文献进行复习。

1 临床资料

患儿10岁，女性，主因“血尿、蛋白尿3天”入院。患儿入院前3天因“脾胃不和”于当地医院查尿常规，结果：尿蛋白（+++），潜血（++），镜检红细胞20～25/HP，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛，当地医院未做处置，建议去上一级医院就诊，遂来我院，并以“血尿、蛋白尿原因待查”收入院。患儿发病以来，精神、睡眠可，食欲欠佳，二便正常。患儿母亲2年前诊断“肾盂肾炎”，尿蛋白（±～++）至今；舅舅因尿毒症去世。

患儿体格检查：双下肢轻度水肿；心、肺、腹查体未见异常。实验室检查：血常规、凝血七项大致正常；肝功能、补体C3、C4正常；肾功能：肌酐137.5μmol/L，尿素氮12.49mmol/L；血脂：总胆固醇10.64mmol/L，甘油三酯2.14mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.88mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇7.54mmol/L；尿肾早损三项：尿微量白蛋白2546.67mg/L，β2微球蛋白（尿）2.44mg/L，NAG酶117U/L，24h尿蛋白定量5564mg/L。

入院当天查尿常规：尿蛋白（+++），隐血（++），镜检红细胞20～23/HP。影像学检查：泌尿系彩超示双肾较同龄儿平均值增大，实质回声增强，膀胱透声差。肾穿刺活检：光镜检查示局灶增生硬化性肾小球病变，Alport待除外，待电镜检查；电镜检查示肾小球基底膜弥漫变薄，厚薄不均，致密层节段分层状改变，上皮足突大部分融合，未见电子致密度沉积，肾小管上皮空泡变性，肾间质可见泡沫细胞浸润，电镜诊断符合Alport综合征。基因检查：COL4A5基因突变。诊断：Alport综合征。给予福辛普利10mg qd口服、百令胶囊0.5g tid口服。治疗15天后复查尿蛋白（+），尿隐血（+），镜检红细胞1～3个/HP，24h尿蛋白定量减至2874mg/L，无肉眼血尿，无双下肢水肿，病情好转出院。随访半年，症状无明显进行性加重，无肉眼血尿，无双下肢水肿，尿蛋白波动在（+～++），尿隐血（+）。

2 讨论

Alport综合征（AS）的主要特点是血尿、蛋白尿、进行性肾功能衰竭，部分患者可合并有感音神经性耳聋等肾外症状[1]，约85%的患者为X连锁显性遗传[2]，基因检测为诊断的金标准。本例患儿存在持续性血尿、COL4A5基因突变、肾小球基底膜超微结构广泛异常、家系成员中母亲尿蛋白波动在（±～++）、舅舅发展至终末期肾病，符合AS的诊断。

突变型IV型胶原蛋白的a链过表达可致足细胞脱落，肾小球基底膜断裂，肾小球硬化及细胞外基质沉积、肾纤维化等，患者多于中年之前发展至终末期肾病阶段[3]。此外，AS患者基因突变可致肾小球基底膜（GBM）的稳定性降低，进而影响肾小球的滤过功能。AS患者可由于足细胞脱落、肾小球滤过异常等导致蛋白尿，甚至可导致肾小球硬化和肾脏纤维化[4-5]。X连锁AS为X染色体长臂中部的Xq21-q22基因改变，而编码IV型胶原a5链的COL4A5基因为突变基因[6]。本例患儿为COL4A5基因发生突变，起病时症状就比较明显，经积极治疗后，尿蛋白维持在较稳定范围；其家系中，母亲尿蛋白一直在（+～++）波动，且经基因检测亦确诊为AS；舅舅因医疗水平、家庭经济条件的限制，未查清病因，最终因尿毒症去世。据此推断，AS的严重程度存在性别差异，与TEMME等[7]得出的COL4A5突变对男性患者影响严重，而对女性患者的影响则程度不一的结论相一致。

目前，尚无彻底治愈AS的方法，临床上常采取减少尿蛋白、抗肾纤维化等治疗来延缓病情进展，以延缓肾衰竭的发生。大量临床数据显示，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素1（AT1）受体拮抗剂对儿童肾脏疾病有一定的疗效，且安全性高[8]。因此，AS研究协作组织推荐使用ACEI作为治疗AS的一线用药，当患儿出现ACEI相关不良反应时，推荐使用AT1受体拮抗剂作为二线用药[9]。GROSS等[3]发现，ACEI、AT1受体拮抗剂均能减少尿蛋白，使AS患者发生肾衰竭的时间推迟约13年。根据AS用药指导，给予本例患儿福辛普利联合百令胶囊降尿蛋白等治疗，患儿症状无明显进行性加重，无肉眼血尿，尿蛋白及隐血较前明显减轻，且维持在较稳定的水平。近年来，基础研究发现，可将转化生长因子-β1、icroRNA-21、基质金属蛋白酶（MMP）等作为AS治疗的新靶点，有望研发出新药物，以达到延缓肾衰竭的目的[1，10]。干细胞、基因疗法作为AS治疗方法的一种，目前仍处于动物实验阶段，尚未应用于临床。

AS属于遗传性肾脏疾病的范畴，临床医生需提高对本病的认识，对于初诊患者应仔细甄别，避免误诊而致治疗不当。目前，AS尚缺乏特异性治疗手段，仍需继续探索治疗AS的有效方法。