获得性局限性皮肤松弛症一例

梁圣江 陈办成 叶庭路 姜 彬 于 波

皮肤松弛症(cutis laxa, CL)又称泛发性弹性组织离解(generalized elastolysis)，是一种罕见的细胞外基质病，临床上主要分为先天性和获得性两种[1]。获得性皮肤松弛症(Acquired Cutis Laxa, ACL)相对少见，现将笔者诊治的一例获得性局限性皮肤松弛症报道如下。

临床资料患者,女，24岁。主因面颈部皮肤逐渐松弛2年就诊。2年前患者无明显诱因出现面部、颈部皮肤松弛下垂，无瘙痒、疼痛等不适，躯干、四肢皮肤正常。否认发热、感染、面颈部外伤及日晒伤等情况。近期自觉影响外观，双上眼睑皮肤松弛下垂影响视力前来我科就诊。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史。无不洁性生活史。家族中父母、余5兄弟姐妹均无类似情况。体格检查：T 36.5℃，P 98次/min，R 18次/min，BP 124/76 mmHg。苍老面容，神志清，查体合作，双肺叩诊清音，未闻及干、湿啰音。心脏、腹部查体无明显异常。皮肤科查体：面部皮肤松弛下垂、过度伸展，伴弹性减退，双睑裂下斜，双上眼睑皮肤松弛下垂，耳垂松弛增长，颈部皮肤稍松弛，颈纹加深，呈早老外观(图1)。疲劳试验(-)。实验室检查：血、尿、粪常规及肝、肾功能无明显异常。抗核抗体(ANA)1∶100，阳性，抗可浸出核抗原(ENA)、抗双链DNA(ds-DNA)抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(ACA)、人类白细胞抗原(HLA)-B27阴性，肿瘤标志物阴性。心电图、胸片无明显异常，上腹部、泌尿系、妇科B超无明显异常。左面颊部皮损组织病理示：表皮无明显增生，少量网篮状角化，真皮浅层较疏松，血管周围少量淋巴细胞浸润(图2)。弹力纤维染色示：真皮层弹性纤维减少，形态异常，部分断裂、增粗、变细，呈扭曲状(图3)。Masson染色示：真皮层胶原纤维形态、数量无明显异常(图4)。诊断：获得性局限性皮肤松弛症。

图1 面部皮肤松弛下垂，双睑裂下斜，双上眼睑皮肤松弛下垂，呈早老外观

图2 表皮少量网篮状角化，血管周围少量淋巴细胞浸润(HE,×100)图3 真皮层弹性纤维减少，形态异常，部分断裂、增粗、变细(弹力纤维染色,×400)图4 真皮层胶原纤维形态、数量无明显异常(Masson染色,×200)

讨论CL是一种罕见的细胞外基质病，是一种发生在弹性组织的系统性疾病。本病分为先天性和获得性两种，临床上以先天性多见，比例约3∶1[2]。CL国外文献报道约200例，其中约50例为获得性[1]。国内2005年由俞晓林等[3]首次报道了ACL，至今国内已报道ACL共11例，其中男5例，女5例，年龄12～46岁[4]。先天性CL可分为4种类型：①常染色体显性遗传型；②常染色体隐性遗传型；③X染色体连锁隐性遗传型；④伴其他综合征型。ACL分为3种： ①炎症后弹性纤维溶解以及皮肤松弛(亦称Marshalls综合征)；②成人泛发性皮肤松弛；③局限性皮肤松弛症。

ACL的发病原因尚不明确，可能与以下因素相关：①炎症性皮肤病：湿疹、荨麻疹、血管性水肿、虫咬皮炎等；②真皮外的炎症性疾病：类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，肾病综合征等；③药物反应：青霉素，青霉胺，异烟肼等[5，6]。本病发病机制不明，可能与副蛋白血症、免疫球蛋白与补体的沉积、弹性蛋白酶活性增强、弹性蛋白酶抑制物功能失调、铜离子代谢异常、赖氨酰氧化酶活性降低有关[7-10]。最新研究指出，由于高尔基体功能失调导致LTBP-4(latent-transforming growth factor beta-binding protein 4)分泌抑制，从而导致锚定素-5(fibulin-5)在细胞内的滞留，是导致本病弹性纤维再生障碍的主要原因[11]。

ACL主要表现为病变部位皮肤松弛、过度伸展，伴弹性减退，呈早老外观。与先天性CL患者面部畸形主要为钩状鼻、长上唇的特征不同，ACL鼻外形大多正常，一般不伴有毛发稀少、牙齿稀疏、婴儿型外生殖器等发育上的缺陷[12]。ACL临床表现多样，从仅有局限的或泛发性的皮肤损害到系统受累，严重者可危及生命。系统受累以肺气肿最为常见，其他如：气胸、主动脉扩张、腹股沟疝、脐疝、食管裂孔疝、胃肠或泌尿系憩室，子宫脱垂，炎症性关节炎，皮肤肥大细胞增多症和发育迟缓，严重者可并发呼吸功能衰竭、肺心病、充血性心力衰竭，甚至死亡[13-17]。

本病HE染色可无明显改变，弹力纤维染色可见弹力纤维数量减少，甚至缺失，弹性纤维形态异常，部分断裂、增粗、变细，高倍镜下可见颗粒状变性和断裂[12，18]。除弹力纤维改变外，有时可见真皮内致密炎症细胞浸润、中性粒细胞栅栏状排列在弹力纤维周围。

本病诊断主要根据典型临床表现，结合组织病理学可进一步明确。与先天性皮肤松弛症相比，其临床表现及并发症基本相似，但其发病年龄晚(一般成年后)，发作前常有炎症性皮肤病、药物反应等诱因，面部畸形无钩状鼻、长上唇的特征，无家族发病史。此外，仍需与皮肤弹力过度综合征(Ehlers-Dalos syndrome)、弹性纤维性假黄瘤、多发性神经纤维瘤等进行鉴别。

包括本病在内的皮肤松弛症，目前尚无有效的药物治疗方法。对于伴有炎症反应的皮肤松弛症，氨苯砜和有效控制急性肿胀，但无法延缓病情进展。整形手术可有效改善美容上的缺陷以及皮肤松弛皱褶处的皮炎、湿疹，但复发明显。李无言等[19]对3例先天性皮肤松弛症行面部除皱术，术后随访6～24个月均存在一定程度的复发，但美容效果仍值得肯定。肺气肿、疝等并发症可对症处理。

本例患者临床表现典型，结合组织病理检查可确诊为获得性皮肤松弛症。此外，患者ANA 1∶100，ANA是包括DNA、RNA等成分的自身抗体，与自身免疫性疾病有关，但该抗体有一定的假阳性率，且低度不高，患者无其他自身免疫性疾病的临床表现，阳性的意义不大。考虑本例患者上眼睑皮肤松弛已影响视力，嘱患者转整形外科行重睑成形术，术后患者上眼睑皮肤松弛情况明显改善，术后6个月未复发，目前仍在随访中。