泛发性体癣与体(股)癣患者致病相关因素比较

朱仁衡 雷田兵 刘官智 杨 旭

泛发性体癣指由皮肤癣菌感染引起的皮损较为广泛的皮肤病，皮损一般超过两个部位，如体癣、股癣并发，也可以是体癣皮损较广泛，如面部、躯干并发；躯干、四肢并发；面部、四肢并发等情况。我国皮肤癣菌病致病菌种主要为红色毛癣菌，其次为趾间毛癣菌、石膏样小孢子菌及犬小孢子菌[1]。现今对泛发性体癣的研究较少，以个案报道较为多见，对普通体(股)癣和泛发性体癣致病菌种分布差异性研究未见报道，对泛发性体癣患者相关致病因素分析很少。本实验对川东北地区泛发性体癣进行致病菌种分析，并且全面搜集患者相关致病因素，包括病程、年龄、基础疾病、使用糖皮质激素情况，初探泛发性体癣的发生与致病菌种及患者相关致病因素之间的关系。

1 材料与方法

1.1 研究对象 收集2016年1～12月就诊于我院皮肤科并诊断为泛发性体癣的患者，作为A组，并采集临床菌株及临床资料。并在同一时间段随机收集部分普通体(股)癣患者作为B组。A组纳入标准：①1月内未使用抗真菌药物治疗，有典型皮肤癣菌病临床表现，且皮损部位超过2个(如体癣、股癣并发,或者体癣皮损较广泛，如面部、躯干并发；躯干、四肢并发；面部、四肢并发等情况)；②真菌直接镜检及真菌培养均阳性。B组纳入标准：①1个月内未使用抗真菌药物治疗，有典型体癣或股癣临床表现，皮损局限；②真菌直接镜检及真菌培养均阳性。

排除标准：①1个月内使用过抗真菌药物治疗的患者；②虽有典型皮肤癣菌病临床表现，但真菌直接镜检或真菌培养阴性的患者。

1.2 培养基 SDA(青岛高科园海博生物科技有限公司)。

1.3 试剂 真菌DNA提取试剂盒、100 bp DNA ladder(DNA片段)、6×loading buffer(上样缓冲液)、10×TBE液、ddH20(重蒸水)、引物Its1：5’-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3’、引物Its4：5’-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3’(成都飞腾博川生物科技有限公司)；2×Taq PCR MasterMix(Biomiga)；Gold View(Solarbio)；琼脂糖(Biowest)；氯霉素、放线菌酮(Biosharp,USA)。

1.4 主要仪器 光学显微镜、超净工作台、电热恒温培养箱、Labo Autoclvae 高压蒸汽灭菌锅、低温高速离心机、恒温水浴箱、PCR仪、电泳仪、凝胶成像系统。

1.5 真菌鉴定方法 收集皮损边缘处鳞屑，滴入10%KOH一滴，盖上盖玻片，稍等片刻显微镜下观察有无菌丝或孢子，看到菌丝或孢子为镜检阳性，拍摄收集照片。收集皮损鳞屑前用75%酒精消毒患处，选择皮损边缘处刮取鳞屑，用接种针接种于SDA平皿培养基中央部位(泛发性体癣患者不同部位皮损分别接种培养)。将接种后的SDA平皿放置于28℃电热恒温培养箱中培养2周。2周后观察菌落生长情况，以看到菌落生长为培养阳性，并转种保存菌种。

形态学方法鉴定：①收集临床菌种时，在显微镜下查找菌丝及孢子；②在SDA中观察菌落形态、生长速度、培养基形态及颜色的改变；③用钢圈法小培养观察孢子及菌丝的生长情况作出初步鉴定。结果参照《医学真菌学-实验室检验指南》[2]及相关文献[3,4]。

分子生物学方法鉴定：(1)分离提取菌株DNA。(2)采用真菌通用引物ITS1及ITS4扩增真菌核糖体基因ITS区。PCR反应体系总体积为20 μL(2×MasterMix 10μL，模板2μL，Its1 1μL，Its4 1μl，ddH2O 6μL)；反应条件：94℃预变性90s，94℃变性30s，55℃复性30s，72℃延伸1 min，共30个循环，最后75℃再延伸5 min。(3)结果观察：取扩增产物5μL、DNA ladder 1μL混匀，取混合液5μL上样于1.5%琼脂糖凝胶(加有Gold View)，同时上样DNA Ladder作为对照，120 V电泳30 min，然后将凝胶放入紫外光灯箱内，在紫外光照射下观察图像结果，并拍照(整个鉴定流程见图1)。(4)把荧光灯下有发光条带所对应的PCR产物测序，测序结果在GenBank上和标准株或者已知的临床株做比对，得出最终鉴定结果。

1.6 临床资料分析 采用SPSS 19.0统计软件分析。

图1 分离同一患者不同部位皮损致病菌培养于SDA培养基中，观察菌落形态，提取真菌DNA，扩增真菌核糖体基因ITS区，测定碱基序列，在NCBI数据库中比对，鉴定病原菌菌种

2 结果

2.1 真菌鉴定结果 A组患者各患处菌种鉴定结果一致，红色毛癣菌25例，趾间毛癣菌9例，石膏样小孢子菌2例，断发毛癣菌1例；B组中，红色毛癣菌27例，趾间毛癣菌7例，石膏样小孢子菌1例(表1)。运用统计学软件SPSS 19.0采用卡方检验进行统计，结果显示，χ2=1.606，P>0.05，差异无统计学意义，泛发性体癣和普通体(股)癣致病菌种无差异。

表1 A组和B组年龄段分布比较 例

2.2 临床资料分析结果 ①泛发性体癣患者37例病程更长，平均病程(584.92±132.52)天，35例体(股)癣患者平均病程(67.37±14.54)天，差异有统计学意义(t=3.777，P=0.000)。②在泛发性体癣患者中，86.5%的患者有长期使用糖皮质激素高于体(股)癣患者的14.3%，差异有统计学意义(χ2=37.53，P<0.05)。③两组患者年龄构成比有差别，见表1。从表中可见，泛发性体癣患者病例数随年龄而逐渐增加，41岁以上患者较多，占51.35%；而体(股)癣患者以21～40岁患者稍多，占40%。两组年龄段分布差异无统计学意义(χ2=2.969,P=0.227)。④A、B组患者中各有8例及5例接触动物的患者，χ2=0.654，P=0.544，差异无统计学意义。⑤两组患者所患基础疾病有差别，见表2。

A、B组基础疾病分别为14例(37.84%)和3例(8.57%)，差异有统计学意义(χ2=12.523,P=0.000)。A、B组在疾病的构成比无统计学意义(χ2=2.550,P=0.636)。

表2 实验组和对照组患基础疾病比较

3 讨论

本研究37例泛发性体癣患者各患病部位感染的真菌经鉴定都为同一种真菌，说明泛发性体癣是由同一种真菌感染了多个部位导致。本地区皮肤癣菌病的主要致病菌种以红色毛癣菌为主。

通过本研究我们发现泛发性体癣患者和体(股)癣患者致病菌种的分布并无差异性，都是以红色毛癣菌为多见。患者免疫力下降、因瘙痒搔抓引起自体传播或为导致泛发性体癣发生的原因。国内外多例泛发性体癣报道，患者均有使用糖皮质激素或患有库兴氏综合征[6，7]。陈慧报道1例糖尿病10余年患者，出现泛发性体癣，考虑和患者免疫力下降有关[8]；王恩波等报道1例系统性红斑狼疮患者继发泛发性体癣，也考虑疾病本身及长期使用糖皮质激素使患者免疫力下降有关系[9]；Engelhard等报道1例因骨髓移植后长期使用免疫抑制剂继发泛发性体癣的患者，同样是因为疾病本身及使用免疫抑制剂的原因致使患者免疫力下降[10]。

我们对两组患者的临床资料进行分析得出两组患者在病程、用药情况及基础疾病等方面有差异。泛发性体癣患者病程更长，可能和患者不重视此疾病，长时间未治疗使皮疹泛发；泛发性体癣患者使用糖皮质激素药物的比例明显高于体(股)癣患者。此外，本次实验还发现数例糖尿病患者、系统性红斑狼疮患者、哮喘患者及肿瘤化疗后患者继发泛发性体癣，这些疾病也可能使患者免疫功能下降，导致真菌易感染，皮疹泛发。

国内外已有多例泛发性体癣误诊的报道，如景东云报道1例泛发性体癣误诊为银屑病，并外用糖皮质激素治疗致病情加重[11]，Modi也曾报道1例临床表现与亚急性皮肤型红斑狼疮极其相似的泛发性体癣患者[12]，刘蔚曾报道泛发性体癣患者误诊为皮炎湿疹并外用糖皮质激素乳膏致病情加重[13]。临床工作中，需要注意把银屑病、副银屑病、湿疹、特应性皮炎、玫瑰糠疹、亚急性皮肤型红斑狼疮、环状肉芽肿、蕈样肉芽肿等疾病与之相鉴别[14]。