农村医疗保障制度反贫困的传导机理、当前困境与对策创新

任志江　苏瑞珍

〔摘要〕 医疗保障扶贫要坚持基本医保、大病保险、大病补充医疗保险、医疗救助等各项制度协同配合，形成保障合力，既要重点关注农村贫困人口，发挥“济贫”效应，又要兼顾贫困边缘人口，发挥“防贫”效应。目前，农村医疗保障制度反贫困面临以下困境：基本医疗保险及大病保险的分配偏见困境、医疗救助的目标人群覆盖扩大及补偿水平提升困境、补充性医疗保障制度的充足性发展困境、不同层次医疗保障制度之间的衔接困境。基于不同层次医疗保障制度的反贫困功能定位及面临的现实困境，增强农村医疗保障制度反贫效应的协同配合，要强化基本医疗保险对低收入者的分配偏好，加大大病保险对贫困人口的倾斜支付力度，进一步增强医疗救助的托底保障效应，提高补充性医疗保障制度的规模效应。

〔关键词〕 农村医疗保障制度，反贫困，医疗脆弱群体，疾病风险冲击

〔中图分类号〕F842 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1004-4175（2019）01-0115-08

习近平总书记指出，因病致贫、因病返贫是扶贫硬骨头的主攻方向，要通过综合治理的方法，采取靶向治疗措施，解决因病致贫、因病返贫问题。在基本医保及大病保险全覆盖背景下，医疗保障制度的改革取向应从追求制度覆盖向保障公平性、均等化转变，把重点支持和帮扶弱势群体的医疗保障作为重大命题之一 〔1 〕。目前，医疗保障对农村贫困人口采取了一系列倾斜政策，发挥了良好的“济贫”效应。2017年，贫困家庭的个人医疗费用负担比例下降到20%左右，185万因病致贫户摆脱了贫困。与此同时，医疗保障反贫困还存在“济贫”不充分和“防贫”未发挥两大问题。“济贫”不充分表現为基本医保、大病保险、医疗救助未对贫困人口实现全覆盖，保障偿付对贫困人口的倾斜力度不充足，贫困人口医疗保障受益水平尚未达到应有的规模效应水平。“防贫”未发挥主要由贫困人口认定“排除失误”、外部医疗保障的分配偏见及漏洞、自我保障资源储备不足等原因导致。缓解或解决以上两大问题需要通过构建不同层次医疗保障制度协同配合机制，充分发挥综合保障合力，对医疗脆弱群体进行“倾向照顾”，以改善该群体的制度分配劣势。当前，尽管政府大力推进医疗保障制度的城乡统一，但制度环境的城乡差异、群体差异客观存在，深度贫困农村地区、特别是农村贫困人口及贫困边缘人口的医疗保障不足问题依然突出，面临较大的因病致贫、因病返贫风险，更需要发挥医疗保障的反贫效应。因此，需要在厘清农村多层次医疗保障制度反贫困机理的基础上，深入分析不同医疗保障制度在农村医疗保障反贫困中的功能定位及面临的现实困境，并提出农村医疗保障制度反贫困的创新路径。

一、 农村医疗保障制度反贫困的传导机理

医疗保障反贫困要把两类医疗脆弱群体作为政策瞄准对象。一是贫困人口。目前，医疗保障制度已对贫困人口的制度覆盖、保障待遇、经办服务等方面实施了一系列倾斜政策，并取得良好效果。二是贫困边缘人口。此类“近贫族”应对疾病风险的能力极为有限，诸如一次事故、一场疾病或失去工作等偶发性事件即可使其陷入极度贫困 〔2 〕196，但却难以获得医疗保障制度的“倾向照顾”，往往面临较大的医疗服务利用可及性困境及因病致贫风险。由此可见，医疗保障制度要沿着“济贫”和“防贫”两条宏观路径发挥反贫困功能。

（一）多层次医疗保障制度的“济贫”传导机制

医疗保障制度反贫困必须嵌入宏大的社会体制与环境之中，与精准扶贫、脱贫攻坚的战略举措相协调，把建档立卡贫困人口作为重点瞄准对象，通过倾向性的制度安排和政策设计，以事后补救方式对贫困人口的医疗保障需求进行保障。一是缓解贫困人口医疗费用负担，避免贫困加剧。二是提高贫困人口医疗服务利用可及性，改善健康资本，增强获取和享有正常生活的可行能力 〔3 〕21-22，即提高脱贫能力。医疗保障制度主要通过财政转移支付机制和保险分担机制对贫困人口实行“倾向照顾”，具体作用路径如图1所示。

图1 多层次医疗保障制度协同“济贫”机理

一是运用财政转移支付机制对贫困人口进行“倾向照顾”。首先，医疗救助资助贫困人口参加基本医疗保险（“一次救助”），建立财政筹资的大病补充医疗保险。以上两种方式通过财政转移支付对贫困人口进行缴费支持，一方面直接缓解了贫困人口的经济支出负担，另一方面支持参加基本医保、大病保险、大病补充医疗保险，以使贫困人口利用保险分担机制，减轻医疗费用负担。其次，医疗救助对贫困人口自付医疗费用直接支付补偿（“二次救助”），建立财政筹资的大病补充医疗补助制度。以上两种方式利用财政转移支付对贫困人口进行直接医疗费用支持，具有直接减贫效应。

二是运用保险分担机制对贫困人口进行“倾向照顾”。基本医保、大病保险及大病补充医疗保险运用保险风险分担机制从横向上减轻了医疗费用负担，降低了因病致贫风险 〔4 〕。但医疗保险制度的“逆向补偿”，使其存在对弱势群体的分配偏见 〔5 〕。因此，医疗保险制度通过倾斜性保险运行机制设计，纠正贫困人口的分配劣势。首先，通过保险偿付支付激励，采取免垫付或仅支付自费部分、“一站式”结算等方式，缓解自付支付能力约束，以改善贫困人口医疗服务利用可及性。其次，通过保险偿付倾斜性分担机制，采取降低起付线、提高封顶线及报销比例等政策参数调整等手段，以对贫困人口实行倾斜补偿。

三是充分发挥多层次医疗保障制度的“济贫”协同效应。首先，“一次救助”确保基本医保对贫困人口的覆盖，推动基本医保待遇群体均衡。其次，基本医保筹资向大病保险倾斜，提高大病保险对贫困人口的倾斜支付力度。再次，“二次救助”及大病补充医疗保障制度弥补基本医保及大病保险的保障不足。最后，不同医疗保障制度的“一站式”结算衔接，减轻贫困人口跑腿垫资负担。总之，不同医疗保障制度协同配合，形成对贫困人口“倾向照顾”的保障合力，放大医疗保障反贫效应。

（二）多层次医疗保障制度的“防贫”传导机制

医疗保障制度既要发挥事后干预的“济贫”功能，也要增强事前预防的“防贫”功能 〔6 〕。医疗保障以事前方式，通过最大化基本医保及大病保险的收入再分配功能，发展商业健康保险应对大病风险冲击的资产积累功能，发挥医疗救助的兜底补救功能，以增强医疗脆弱群体的疾病风险抵御能力，防范和缓解疾病风险对其基本生计维持的冲击，避免掉入贫困陷阱 〔7 〕，具体作用路径如图2所示。

一是基本医保及大病保险为低收入者提供了疾病风险集体抵御机制。集体抵御机制通过集体筹资和再分配，将健康者和富有者的一部分收入转移给病人和脆弱性群体 〔8 〕，提高了低收入者应对疾病风险冲击的能力。筹资的累进性、统筹层次、偿付机制是影响再分配“防贫”效应的关键因素。首先，在待遇偿付公平的前提下，筹资的累进性能够实现高收入者对低收入者的补贴。其次，在制度全覆盖的前提下，较高的统筹层次可以增大“基金池”容积，增强制度的收入再分配效应 〔9 〕。最后，倾向性偿付机制可以改善低收入者在制度分配中的弱势地位，提高受益水平。

二是医疗救助目标人群扩大及救助项目拓宽，增强了医疗保障的“防贫”效应。瞄准对象从“最困难”“最急需”群体向一般“低收入群体”的扩张，推动医疗救助从“救济型”济贫向“发展型”防贫转变 〔10 〕。首先，医疗救助通过资助目标定位人群的扩展，协助“近贫族”解决基本医保及大病保险进入途径障碍。其次，对“近贫族”的重特大疾病、公共医疗保险排除项目及其他特殊群体的医疗费用进行援助，防范因病致贫、因病返贫，如对意外事故产生的大额医疗费用支出进行救助。由此导致的医疗救助支出占政府医疗保障支出比增加，增强了医疗保障的反贫效应。

三是商业健康保险增强了抵御疾病风险冲击的自我保障能力。资产是财富的贮藏和积累，比收入更好地体现了长期、动态性质，更能反映抵御风险冲击的能力 〔11 〕180。商业健康保险的“防贫”功能表现在：首先，能够缓解疾病风险冲击导致的收入波动，防范陷入收入貧困；其次，弱化疾病风险冲击对教育投入、生产性资产的挤占效应 〔12 〕39-63，防范对个体可行能力的叠加损害；再次，提供了承担疾病风险的基础，增加个人效能，增加后代福利，防范贫困隔代传递。

四是形成了外部保障机制与自我保障机制的“防贫”协同效应。基本医保、大病保险及医疗救助属于应对疾病风险冲击的外部保障机制，商业健康保险属于自我保障机制。不同层次医疗保障制度之间的协同配合，产生了良好的互补效应，降低了单一医疗保障制度的脆弱性。具体而言，外部保障机制提供基本医疗保障，体现了政府责任，自我保障机制提供个性化及补充性医疗保障，体现了个人责任，两者形成的保障合力，增强了“防贫”效应。

二、 农村医疗保障制度反贫困的当前困境

（一）基本医疗保险及大病保险存在分配偏见困境

米尔顿·弗里德曼指出，社会保障税收及福利分配存在不利于穷人的递减结构，即穷人向非穷人的再分配机制。〔13 〕176-178 农村居民、特别是农村低收入群体分配劣势境遇，是制约基本医疗及大病保险反贫效应发挥的关键因素。

一是筹资水平的城乡差距，使基本医保及大病保险制度存在对农村居民的分配偏见。2010年-2016年，新农合人均筹资由157元增加到559元，城镇居民医保人均筹资由181元增加到663元，而城镇职工医保人均筹资由1667元增加到3415元①，并导致保障水平的城乡差距。第五次国家卫生服务调查报告显示，2013年新农合覆盖人口次均报销住院费用为3322元，而城镇居民医保和城镇职工医保分别高达4644元和8574元。由此可见，基本医疗保险制度存在对农村居民的分配偏见。同时，医疗服务需求增加及医疗费用增长使农村医疗保险呈现横向上的非帕累托改进。如图3所示，2003年-2017年农村居民人均医疗保健支出占可支配收入比重逐年提高，一定程度上反映了农村医疗保障横向上的非帕累托改进，即与城镇居民相比，农村居民的医疗负担呈相对加重趋势。由此可见，城乡基本医保及大病保险待遇不均衡，成为制约医疗保障反贫困的重要因素。

二是医疗保险制度纵向调节收入再分配中的“逆向补偿”，使农村基本医保及大病保险制度存在对低收入群体的分配偏见。已有研究表明，农村基本医保的收入再分配功能更差，表现出比城镇基本医保更明显的“亲富人”特征 〔14 〕。第五次国家卫生服务调查报告显示，2013年，农村低收入人口因经济困难需住院而未住院的比例为13%，是农村全人口的1.7倍，次均住院费用自付比例为53.1%，分别比农村全人口、城市低收入人口高1.8和6.8个百分点，住院自付费用是其年收入均数的1.3倍，远高于农村全人口35.2%的水平，表明农村基本医保制度并未有效发挥高收入者补偿低收入者的纵向再分配效应。如图4所示，2002年-2012年，农村低收入组的医疗保健支出占消费支出比重增幅最大，并与高收入组差距拉大，表明农村基本医保改善了低收入人口的医疗服务利用，但收入再分配“逆向补偿”削弱了医疗弱势群体的制度受益能力，存在对低收入群体的分配偏见。同样，大病保险制度亦存在“低收入人群用不上、不够用”分配偏见困境 〔15 〕，对大病患者、特别是大病贫困患者的保障力度有限 〔16 〕。

（二）医疗救助的目标人群覆盖扩大及补偿水平提升困境

目前，医疗救助的目标人群覆盖及福利水平尚处于满足“生存型贫困”家庭（个人）的基本保障水平，补差效应尚需加强。

一是医疗救助的重点目标定位人群体量较小，制度的受益群体有限。如表1所示，即使按“生存性贫困”标准确定的重点救助对象（包括低保家庭成员和特困供养人员），医疗救助尚不能对这部分群体参加基本医保实现资助全覆盖。2014年，医疗救助对农村重点救助对象资助缺口率为12.5%，约717万农村重点救助对象未获得医疗救助资助，如果考虑医疗救助的“排除失误”，缺口率会更高。一项调查项目显示，2016年，农村低保家庭大病患者和低保边缘家庭大病患者中分别有2%和6%的大病患者未获得医疗救助费用报销 〔17 〕。若以居民收入中位数的50%的标准来确定贫困人口（包括低保和低保边缘人口），城乡贫困人口的比例应该大致分别为 17% 和 21% 左右 〔18 〕，医疗救助人群覆盖不足问题会更加突出。

表 1 2010-2017年中国医疗救助资助参加基本医疗保险情况

注：数据来自《中国民政统计年鉴（2017）》《中国卫生和计划生育统计年鉴（2017》《2017年社会服务发展统计公报》。

二是政府医疗救助筹资及支出结构未呈现出良好的亲贫性。首先，政府财政的医疗保障支出未加大对医疗弱势群体的倾斜力度。如表2所示，2010年-2017年，医疗救助支出由133亿元增加到340.1亿元，但占政府医疗保障支出比例基本保持在5%，表明政府财政的医疗保障支并未采取有力的倾向性策略，对医疗弱势群体的“倾向照顾”力度未获提高。其次，医疗救助两类支出结构性失衡削弱了反贫效应。“二次救助”能够直接减轻贫困人口的医疗费用支出，具有比“一次救助”更大的反贫效应。但如表2所示，2010年-2017年，“二次救助”支出占医疗救助总支出比重由82.86%下降到78.24%，且占政府医疗保障总支出的比例较低，仅为2%左右的水平，并呈现一定程度的下降。再次，医疗救助缺乏累进性，削弱了制度的补差效应。一项调查项目显示，医疗总支出为50000元以上的困难家庭，获得的医疗救助占医疗总支出比仅为9.74%，而医疗总支出为5000元以下的家庭可获得39.51%的救助补偿，即相差10倍的医疗总支出，获得的医疗救助仅相差2.5倍 〔19 〕，医疗救助未体现出基于医疗负担的良好倾斜性能。

（三）补充性医疗保障制度的充足性发展困境

国际社会普遍采用了发展附加型补充医疗保障制度，以应对主体医疗保障制度的保障不足困境。英国、德国、美国、新加坡四国通过补充医疗保障制度籌集的医药卫生费用占卫生支出的比例高达15%～20%。目前，我国的补充医疗保障制度发展滞后，面临充足性发展困境，补短板效应尚未有效发挥。

一是商业健康保险应对大病风险冲击的资产积累功能发展滞后。以资产为基础的福利理论认为收入转移支付有助于暂时减轻困难，但不能根本解决贫困问题，供养了弱者，但无助于他们变强，提出通过促进穷人的资产积累，解决贫困问题 〔11 〕3，150。商业健康保险作为应对疾病风险的资产积累形式之一，是一种比直接收入转移支付更有力的反贫困措施。目前，我国商业健康保险覆盖群体极为有限，应对疾病风险的资产积累功能尚未充分发挥。2013年，城市居民购买商业医疗保险的比例为7.7%，而农村居民则仅为6.1%。2017年，商业健康险保费收入、赔付支出分别仅占卫生总费用的8.5%和2.5%，而欧盟国家商业健康险赔付支出占卫生总费用比最高达20%。商业健康保险支出仅占个人卫生支出的8.7%，而国际上个人支付部分中约50%左右由商业健康保险补偿。〔20 〕体现疾病风险个人责任的商业健康保险在医疗保障中的贡献度过低，从两个方面阻滞了医疗保障反贫困。一方面，对社会医疗保险的过度依赖，削弱了基本医保及大病保险对贫困人口的“倾向照顾”能力，另一方面，应对疾病风险的资产储备缺乏，削弱了个人或家庭的自我保障能力，导致对外部保障过度依赖，增加了预防因病致贫风险的脆弱性。

二是贫困人口大病补充医疗保障制度面临可持续效应困境。首先，目标定位人群体量较小，制度规模效应不足。绝大部分省份仅把建档立卡贫困人口作为大病补充医疗保障制度的覆盖目标人群，制度受益人群极为有限，特别是对产生大额医疗费用支出的“近贫族”排除，进一步削弱了制度的政策效应。其次，筹资可持续困境制约制度的反贫效应。目前，绝大部分省份的人均筹资标准为60～100元，提供的保障水平不能满足因倾斜性政策所释放的医疗保障需求，某些地方的大病补充医疗保险保费亏损率高达19.3%②。2017年，河南省困难群众大病补充医疗保险人均筹资标准为60元，2018年则按130元、110元、90元和70元四个档次进行差异化筹资，筹资压力的增加对制度可持续效应形成挑战。最后，根据国家有关医疗保障扶贫政策要求，该制度要在2020年底转为在基本医保、大病保险和医疗救助三重保障框架下运行，面临转轨困境。

三是慈善医疗发展严重滞后，国家对慈善医疗的立法、政策支持力度有限，仅处于小范围探索阶段。〔21 〕《2017年中国慈善捐助报告》显示，2017年中国慈善捐助总额为1499.86亿元，仅为美国的5.4%，其中24.1%流向医疗健康领域，约361.5亿元，约占全国卫生总费用的0.7%。制度供给的滞后、信任环境的缺失、社会组织的孱弱等，制约了医疗慈善的发展。以四川省医药爱心扶贫基金会为例，2016年3月至2018年3月，共筹款4556.8万元，年均筹款2278.4万元，约为贫困人口每人筹资10元，按照2013年低收入人口患病率和住院率衡量，患病住院贫困人口平均可获得约414元基金救助。日益兴起的大病网络众筹本质上是一种依赖于社会关系网络的互助性救济，低收入者相对较小的社会关系网络半径，限制了对该渠道利用效率，加之缺失科学严格的资格审查制度，对该渠道的滥用损害了信任环境，使大病网络众筹面临严峻的发展困境。

（四）多层次医疗保障制度之间的衔接困境

多层次医疗保障制度有效衔接是提高保障合力，增强协同反贫效应的重要举措。目前，不同医疗保障制度之间的衔接漏洞主要包括：一是“一次救助”对暂时性及贫困边缘人口关注不够。这部分群体尽管从全年收入衡量，不符合救助标准，但可能正好在缴纳保费期间发生短暂性经济困难，如教育费用筹措、子女结婚大额费用支出等导致的暂时性困难，在非理性驱使下，可能会放弃缴纳保费，成为无医疗保障群体。

二是医疗救助与大病保险在保障对象、支付政策、经办服务、监督管理等方面存在衔接不畅问题。这导致对贫困人口、重特大疾病患者等医疗脆弱群体的保障不全面、不充分、不平衡问题，制约了多层次医疗保障制度的协同反贫效应。例如，因支付政策衔接不畅导致一些医疗救助对象可能因达不到大病保险“门槛”，而不能获得大病保险制度的保护 〔22 〕；因经办服务衔接中缺乏医疗保障信息共享机制导致大病医疗救助对象识别不准、救助支持缺乏累进性，削弱了医疗救助根据医疗支出负担进行差异化公平照顾的能力。

三是未构建起商业健康保险与社会医疗保险的信息系统衔接机制。一方面，增加了商业保险机构开展大病保险、大病补充医疗保险经办业务的成本，降低了经办效率，进而对社会医疗保险“倾向照顾”策略实施产生阻滞性影响。另一方面，商业健康保险与社会医疗保险关于产品衔接的互补性欠佳，两种保险机制尚未形成良好的协同反贫效应，特别是商业健康保险预防因病致贫的资产积累功能发展滞后。

四是补充医疗保险与基本医疗保险及大病保险的保障范围衔接重叠性问题突出。目前，大病补充医疗保险主要定位于对合规医疗费用进行叠加补偿，尚未有效发挥短板補充效应，不利于降低医疗脆弱性群体的合规医疗费用之外的自付费用。

三、农村医疗保障制度反贫困的对策创新

医疗保障反贫困要加强不同层次医疗保障制度的协同配合，通过对象覆盖协同、筹资协同、偿付协同、经办协同，形成保障合力，以增强医疗保障对贫困人口及“近贫族”的“倾向照顾”能力，充分发挥医疗保障的反贫效应。

（一）强化基本医疗保险对低收入者的分配偏好

一是要确保基本医疗保险对贫困人口及贫困边缘人口全覆盖。主要有“一次救助”和缴费豁免两种实施途径。目前，我国主要采取医疗救助的“一次救助”实现基本医保对贫困人口的覆盖。要进一步完善贫困人口动态管理机制，提高资助精准度。同时，针对贫困认定可能产生的“排除失误”，应把贫困边缘人口、暂时贫困人口纳入“一次救助”瞄准对象，适度扩张“一次救助”的覆盖面。缴费豁免是国际医疗保障领域普遍采用的一项提高贫困人口医疗保障水平的倾向性策略。鉴于目前贫困人口体量较小，直接免除个人缴费对资金池影响不大，可通过个人缴费豁免实现基本医保对贫困人口的全覆盖。

二是要通过提高基本医疗保险筹资的累进性，增强再分配效应。在偿付机制公平的前提下，累进性的筹资体系能够促进医疗资源从高收入群体向低收入群体的转移，减轻低支付能力群体的医疗费用负担，从而增强反贫困效果。已有研究表明，中国社会保障缴费和个人所得税具有一定的累退性，甚至起到了扩大收入差距的作用 〔23 〕，使穷人在医疗保障筹资中的负担相比于富人更重，缺乏良好的再分配和收入共济效应，削弱了医疗保障的反贫效应。因此，要构建筹资贡献与收入、资产相关联的缴费动态调整机制 〔24 〕，通过建立和完善居民收入和资产的普查制度和核心数据统计报告制度，探索以综合收入和资产为基数进行缴费，或者通过对影响缴费能力的因子，如收入、资产、年龄、性别、职业、生活水平等进行综合评估和调整，确定居民的缴费基数，形成缴费贡献与缴费能力相挂钩的筹资机制，增强筹资累进性 〔25 〕。

三是实行倾向性偿付制度，推动基本医保待遇城乡、群体差距逐步均衡。首先，通过扩大偿付范围，优化偿付结构，强化医疗保障对贫困人口及“近贫族”的“倾向照顾”。可探索基本医保对贫困人口及贫困边缘人口进行预防保健和康复护理偿付的实施路径和操作技术，通过扩大偿付范围降低这部分群体的医疗费用。其次，运用偿付激励修正社会医疗保险运行的“逆向补偿”，推动基本医保待遇城乡差距逐步均衡。通过完善支付方式变革，加强医疗费用成本控制，推进费用“一站式”直接结算，改善医疗脆弱群体医疗服务利用的可及性，公平普惠地提高城乡居民的基本医保待遇。

（二）加大大病保险对贫困人口的倾斜支付力度

一是进一步提高大病保险筹资能力，提高制度保障水平。首先，要继续加大基本医保新增财政补助向大病保险的倾斜，提高大病保险整体保障能力。其次，中央财政、地方财政补助要进一步向贫困地区，特别是深度贫困地区倾斜，发挥财政的补差效应。

二是构建基于风险调整的倾向性偿付机制。首先，继续巩固和完善目前大病保险采取的降低起付线、提高报销比例等倾斜支付政策，加大对贫困人口的倾斜支付力度。其次，要进一步把医疗费用、支付能力、患病个体特征、家庭结构等作为大病保险偿付的风险调整因子，形成偿付水平与医疗负担相协调的分担机制，提高大病保险倾斜支付精准性，实现对“近贫族”的倾斜支付，扩大大病保险倾斜支付覆盖群体，增强大病保险的反贫效应。

（三）进一步增强医疗救助的托底保障效应

一是拓展医疗救助人群的覆盖面，提高大病救助效率。目前，医疗救助实际覆盖群体与目标定位群体之间仍有一定差距，特别是“支出性贫困户”往往处于农村医疗救助扶贫的“夹心层”，常常被排除在农村医疗救助扶贫的对象识别之外 〔26 〕。在实现贫困人口全覆盖基础上，进一步拓展重特大疾病医疗救助对象范围，基于“支出型贫困”，完善大病医疗救助对象甄别机制，提高大病医疗救助对贫困边缘人口的瞄准率，以增强“防贫”功能 〔27 〕。

二是完善医疗救助筹资机制，增强医疗保障的亲贫性。首先，要进一步提高医疗救助支出占政府医疗保障支出的比重，以突出医疗保障对医疗弱势群体的“倾向照顾”。其次，针对目前医疗救助政府筹资中县级及以下政府财政负担过重，省级财政转移支付没有发挥“拉平”效应的问题 〔28 〕，要突出省、市级财政的医疗救助筹资责任，特别要发挥省级财政转移支付的拉平作用，推动医疗救助均衡化，增强互助共济。

三是优化医疗救助支出结构，强化直接反贫效应。首先，要进一步提高直接医疗救助支出在政府医疗保障总支出中的比重，强化医疗救助的补差效应。其次，要构建救助支付风险调整机制，提高医疗救助累进性，即医疗救助要反映救助对象的实际医疗负担，达到实际减轻医疗负担的目标。再次，要适度拓展救助范围，不断丰富和完善服务包内容。〔29 〕最后，推动医疗救助理念由消极向积极转向，支付端口向事前转移，激励医疗脆弱群体积极治疗，以防范可不逆转健康损害的贫困传导效应。

（四）提高补充性医疗保障制度的规模效应

一是通过制度化安排促进商业健康保险应对疾病风险冲击的资产积累功能。制度可以重塑观念、促进市场、形成政策。政府要通过税收等制度安排，构建社会医疗保险与商业健康保险协同运行机制，包括价值理念上的融合、产品设计上的互补、保障机制上的衔接等。采取税收减免等优惠政策与促进商业健康保险发展相结合策略，促进企业等组织团体和个人购买动能，重点推动商业健康保险对中等收入群体的覆盖，适度开发针对低收入者的小额扶贫保险产品，促进医疗脆弱群体抵御疾病风险冲击的资产配置，增强自我保障能力。

二是提高财政性补充大病医疗保障制度的“补短板”功能。要构建基于医疗费用支出负担，兼顾贫困人口和贫困边缘人口的覆盖对象甄别机制，提高大病补充医疗保障制度对医疗脆弱群体的精准覆盖。从短期来看，可以通过进一步加大筹资力度，拓宽筹资渠道，以应对筹资可持续困境。从长期来看，财政性补充大病保障制度要在基本医保、大病保险与医疗救助三重保障框架下运行，因此，要积极探索与医疗救助的有效衔接，包括覆盖衔接、筹资衔接、偿付衔接等，实现覆盖更精准、筹资更稳定、偿付更有效的“补短板”功能。

此外，要加强慈善醫疗制度建设和政策支持，推动社会力量参与健康扶贫。通过加强立法，依托法律制度塑造信任环境、培育社会组织、加强运行治理，以促进慈善医疗发展。

注 释：

①笔者根据相关年度《中国卫生与计划生育统计年鉴》及《人力资源和社会保障事业发展统计公报》计算而得。

②数据转引自网站：http：//www.xinjian.gov.cn/Item/88752.aspx。

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责任编辑 于晓媛