中医证型对原发免疫性血小板减少症患者接受激素治疗反应的评估

白玉盛，李晓征，黄志惠，吴雪琴，马西虎，杜青容，杨 茜，吴娟丽，李艳艳

(1.新疆维吾尔自治区中医院血液科，乌鲁木齐 830000；2.新疆医科大学中医学院，乌鲁木齐 830002)

特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP),是一组免疫介导的血小板破坏过多的获得性自身免疫出血性疾病。ITP国际工作组2007年将该病正式更名为原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia)[1]，简称仍为ITP。ITP临床特征表现为皮肤、黏膜出血，严重的可见内脏、颅内出血等，短暂或持续的血小板计数降低，随着血小板减少而增加了出血的风险。鉴于ITP的良性疾病性质，目前的治疗仍不能改变ITP的自然病程，并且研究发现ITP疾病本身致死性出血的风险与治疗相关致死性并发症的发生率大致相当，所以对ITP患者应尽量避免过度治疗。ITP国际工作组因此更新了治疗指南[1]，指出治疗时患者选择权的重要性，在治疗中要考虑到患者的生活质量。

目前，糖皮质激素仍是ITP一线治疗首选药物[2]，但糖皮质激素治疗使很多患者担心治疗无效而不良反应表现又突出。ITP患者选择接受糖皮质激素治疗，尚无循证医学的证据。本病属于中医学“血证”“紫癜病”的范畴[3]。中医证型是疾病发生发展和演化过程中不同阶段病性、病位的高度概括，也是一种疾病个体化特征的重要中医概念。临床研究发现，不同中医证型的ITP患者对激素的治疗反应具有一定的倾向性[4]。ITP患者是否可以依据自身的中医证型，选择是否接受激素治疗，最大程度保证他们的生存和生活质量不受影响值得思考。本研究回顾性地分析了近11年的糖皮质激素治疗的ITP患者的中医证型与疗效之间的关系，探讨中医证型作为糖皮质激素治疗选择的循证依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2006年12月至2017年12月在新疆维吾尔自治区中医院住院及门诊的292例ITP经糖皮质激素治疗的患者。其中男82例,女210例，年龄14～84岁,平均(39±18)岁。诊断均符合中国专家共识[5-6]：(1)至少2次检查显示血小板计数减少(血小板减少的阈值为100×109/L)，血细胞形态无异常；(2)脾脏一般不增大；(3)骨髓检查显示巨核细胞数量增多或正常但有成熟障碍；(4)需排除其他继发性血小板减少症。

1.2治疗方法 血小板计数小于20×109/L先给予地塞米松10 mg静脉滴注5 d，然后改为醋酸泼尼松1.0 mg·kg-1·d-1；血小板计数20×109/L～30×109/L者给予醋酸泼尼松剂量从1.0 mg·kg-1·d-1开始，分3次口服，连续4周。血小板稳定后，剂量逐渐减少至5～10 mg/d，维持3～6个月。醋酸泼尼松治疗4周仍无反应者，迅速减量至停用。

1.3疗效标准 参照2011年和2016年中国专家共识(修订版)拟定的ITP疗效标准[2-3]:(1)完全缓解(complete remission,CR)，治疗后血小板大于或等于100×109/L，临床无出血症状；(2)有效(remission，R)，治疗后血小板30×109/L～<100×109/L，且至少比基础血小板数升高2 倍以上，临床无出血症状；(3)无效(no response，NR)，血小板计数小于30×109/L，或升高不足基础水平的2倍，或有出血表现。

1.4中医证型标准 参照《中药新药临床研究指导原则》辨证标准[7]，具备3个以上主症；或2个主症及1个以上次症；或1个主症及3个以上次症即可诊断为该证型。

1.5统计学处理 采用SPSS13.0软件分析数据，计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1激素治疗前ITP患者的中医证型分布 对糖皮质激素治疗前的292例ITP患者进行中医辨证分型判定，并进行统计分析发现，ITP患者中医证型比例依次为阳虚证127例，占43.49%，阴虚证81例，占27.74%，血瘀证46例，占15.75%，血热证38例，占13.02%。

2.2ITP患者对激素的总体治疗反应及不同中医证型患者对激素治疗反应的倾向性 292例ITP患者接受激素治疗，有效197例，无效95例，总有效率67.47%。但不同中医证型患者对激素的治疗反应具有明显的倾向性，阳虚证患者对激素的治疗反应率为86.61%，分别有60.53%的血热证和60.53%血瘀证对激素治疗有反应，阴虚型患者对激素的治疗反应最差，仅39.51%。阳虚证、血热证、血瘀证和阴虚证4种证型对激素治疗反应的倾向性差异有统计学意义(χ2=44.17，P<0.01)。

3 讨 论

ITP目前治疗仍然首选糖皮质激素，其显著的不良反应，糖代谢和脂质代谢紊乱，尤其是影响生活质量的股骨头无菌性坏死，成为很多患者选择糖皮质激素治疗的担心因素。选择之前如果有可评估和判断的依据，可以更精准地使用。中西医结合治疗ITP的过程中发现，不同的中医证型在激素治疗中的反应性有一定的差异。中医学“同病异证”的理论能够更好地反映个体化的特征。笔者也进行了ITP中医证型与相关指标的研究，发现了不同证型在骨髓巨核细胞、血细胞和淋巴细胞亚群之间的关联和差异[8-11]，为“同病异证”采用糖皮质激素治疗前评估奠定了一定的基础。

中西医结合临床研究中发现，ITP接受糖皮质激素治疗前患者存在一定的特征性表现，部分患者表现为怕冷、疲乏、倦怠等不适；另一部分患者表现为亢奋、烘热感、消谷善饥、夜间难寐，甚至盗汗等，少数患者皮肤紫斑明显，还有些患者发病前有发热症状[12-14]。按照中医理论辨证，ITP患者治疗前存在中医证型的差异。本研究结果显示，ITP患者激素治疗前中医证型比例依次为阳虚证>阴虚证>血瘀证>血热证。不同中医证型患者与糖皮质激素治疗后疗效之间的关系显示，患者阳虚证、血热证、血瘀证和阴虚证4种证型对激素治疗反应的倾向性差异有统计学意义(χ2=44.17，P<0.01)。

糖皮质激素治疗的选择是否可以把中医证型作为循证的依据。分析以上结果可知，从中医药理论的认识出发[15]，有人认为糖皮质激素为纯阳燥烈之品，性温，味辛，归肾、脾、肺经，临床适用于阳虚的患者。本研究的结果提示，阳虚证患者对糖皮质激素的治疗反应最好，反应率为86.62%，提示阳虚证ITP患者是激素治疗的最大受益者[13]。而阴虚患者无效者更多，辛温燥烈之品更易耗伤阴液，因此对阴虚型甚至阴虚火旺型患者不宜选择糖皮质激素治疗。至于血热型和瘀血型有待于进一步探讨相关病理机制。从中医证型的分析来看，暗合了中医“阳虚易治，阴虚难求”的理论。

总之，糖皮质激素治疗ITP的疗效与中医证型的分布提示了有效患者和无效患者的分布特征，用中医证型作为糖皮质激素治疗前的选择依据有一定的临床指导意义，但证型的判断又带有一定的主观性和经验性，因此，笔者选择单一证型避免了主观和经验，而更为复杂的证型研究有待进一步探索。