社区精神卫生服务和精神卫生社会工作的发展

喻月慧 冉茂盛

一、引言

精神疾病患病率及疾病谱的变化，往往与社会经济的发展密切相关。改革开放以来，我国进入了一个迅速变革的时期，经济和社会不断发展。尽管我国经济在过去的40多年里取得了巨大发展，但是快速城市化进程也带来了一系列新的问题，比如贫富分化的问题、外来人口的社会融入问题、空巢老人和留守儿童问题、社会突发事件的应激问题等。急剧变化的社会环境给置身于其中的个体带来了更多、更大的心理压力，导致精神疾病的患病率明显升高。①MS Ran. Social Development and Mental Health Services in Contemporary China. Asia Dialogue (published on-line)， https://wp.me/p9ZdkusZI， March 19， 2019.到本世纪初，精神疾病的患病率已经从1970年代的3.2%攀升到17.5%。②Phillips， M. R.， Zhang， J.， Shi， Q.， Song， Z.， et al. Prevalence， Treatment， and Associated Disability of Mental Disorders in Four Provinces in China During 2001-05: An Epidemiological Survey. The Lancet， 2009， 373(9680): 2041-2053.中国精神卫生调查（CMHS）公布的最新全国性数据显示，除痴呆以外，其他任何精神障碍的加权终生患病率为16.6%。③Huang， Y.， Wang， Y.， Wang， H.， Liu， Z.， et al. Prevalence of Mental Disorders in China: A Cross-sectional Epidemiological Study. The Lancet Psychiatry， 2019， 6(3): 211-224.除了总体患病率的增高之外，精神疾病的疾病谱也发生了变化，情感障碍、焦虑症、物质滥用和老年痴呆等常见精神障碍在过去几十年内显著增加，这些精神疾病都与当前的社会经济发展及老龄化密切相关。①Ran， M.S.， Weng， X.， Liu， Y.J.， Zhang， T.M.， et al. Severe Mental Disorders in Rural China: A Longitudinal Survey. The Lancet (abstract booklet of The Lancet-CAMS Health Summit 2017)， 2017， 390: S37.

当前，我国约有1600万重性精神疾病患者，约占总人口的1.23%。此外，还有很多隐性和轻度的精神疾病患者。据估计，我国现有各类精神疾病患者总数高达1.73亿人，其中1.58亿人从未接受过任何专业治疗，许多重性精神疾病患者的救治救助、服务管理问题尚未得到有效解决，精神疾病的致残率较高，精神疾病给家庭和社会造成了严重的负担。②Wong， D. F. K.， & Li， J. C. M. Cultural Influence on Shanghai Chinese People’s Help-seeking for Mental Health Problems: Implications for Social Work Practice. British Journal of Social Work， 2012， 44(4): 868-885.在各类疾病负担中，精神疾病的负担目前占到了疾病总负担约20%，排名首位。③冉茂盛：《我国精神卫生社会工作亟待发展》，《中国社会工作》，2014（10）。据世界卫生组织（WHO）的推算，到2020年，精神疾病所致的疾病负担将占到我国疾病总负担的1/4。④季卫东、周国权、黄佩蓉等：《发展中国社区精神卫生服务体系的思考》，《中国卫生资源》，2011（4）。随着社会的发展，精神疾病将日益成为重要的公共卫生问题和突出的社会问题，对我国精神卫生工作提出了巨大的挑战。⑤Ran M.S.， Weng， X.， Liu， Y.J.， Zhang， T.M.， et al. Change of Treatment Status of Persons with Severe Mental Illness in a Rural China，1994-2015. British Journal of Psychiatry Open， 2019， 5 (e31): 1-7.

精神卫生工作主要包括两方面内容，一是心理健康的促进及预防和减少各类精神障碍的发生，二是对已有患者采取有效诊断、治疗和康复。早期，我国的精神医学主要受到传统的生物医学模式影响，对精神疾病患者的治疗主要集中在精神病院，社区则负责各类预防工作。到20世纪80年代后期，随着“生物-心理-社会”医学模式的逐步推广，社区精神卫生服务逐步发展出疾病防治与社区康复相结合的模式。此后，城市和农村的社区精神康复在我国逐步发展起来。作为精神医学的重要分支，社区精神卫生服务被誉为是继人道主义对待精神疾病患者和抗精神病药物治疗之后精神医学领域的“第三里程碑”，在精神卫生服务和康复中发挥着重要作用。⑥陈丽云、冉茂盛：《中国社区精神卫生服务的回归与展望》，《香港邻舍辅导会》，2000（10）。本文旨在讨论中国社会发展进程中社区精神卫生服务存在的问题及发展建议。

二、建国后社区精神卫生服务的发展历史

新中国成立初期，全国精神科专业机构和病床数量严重不足。在生物医学模式的主导下，全国的精神卫生工作重点是建立精神病院和发展医院精神病学服务。社区精神卫生服务的发展是在1958年召开全国第一次精神病防治工作会议之后开始的。针对精神疾病患病率高、医院设施严重不足的现实情况，该次会议制定了“积极防治、就地管理、重点收容、开放治疗”的基本工作方针，各地在专业机构内建立了防治科（组），通过培养基层医疗机构的医生来开展以精神病防治为主要内容的社区精神卫生服务工作，探索建立以重性精神疾病的防治为主要内容的社区精神卫生服务体系。“文革”时期，已见雏形的社区精神疾病防治管理体系受到波及，仅个别地区自发进行着松散的社区精神疾病防治工作。70年代末至80年代，由民政、公安和卫生三部门牵头，精神疾病三级防治网得以建立，初级卫生保健组织在精神卫生防治体系中的作用得到进一步发挥。①冉茂盛、张明园：《我国社会精神病学的发展及展望》，《中华精神科杂志》，1999（4）。

社区精神卫生服务重新受到重视是在80年代后期。得益于社区卫生服务模式的推广和对精神疾病认识的加深，部分城市街道和农村乡镇医院开始设立了精神科，开展精神卫生宣传、教育和门诊工作，这对社区精神卫生服务的发展产生了重要影响。与此同时，60—70年代在北美和欧洲兴起了一场精神卫生服务的“去机构化”运动，提倡精神疾病患者重返社区，利用社区的人力、物力资源开展慢性精神疾病患者的康复工作。受此影响，我国的社区精神卫生服务也从单纯的疾病防治转变为防治与康复相结合的模式，对精神疾病患者的管理逐步由集中封闭式管理转变为以社区为基础开展精神疾病康复。全国精神疾病防治与康复“八五”“九五”实施方案的颁布，有效推动了各地方精神疾病社区防治网络的建立和康复模式的探索及实施。

进入21世纪以来，社区精神卫生服务经常出现在各类政策和法律文本中。2002年，《中国精神卫生工作规划（2002—2010）》提到建立“以医疗机构为骨干、社区为基础、家庭为依托”的精神疾病管理体系，“推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理”，“动员社区力量对精神病患者开展职业技能训练，促进其重返社会”。2004年，《关于进一步加强精神卫生工作指导意见的通知》中提到，为有效应对我国社会转型、竞争压力大、人口和家庭结构变化造成的各类精神疾病问题，精神卫生工作需要“将防治工作重点逐步转移到社区和基层”。在康复方面，应“以基层医疗卫生机构和精神疾病社区康复机构为依托”。同时，将社区精神康复机构的建立纳入社会福利发展计划当中，由民政部负责落实。2008年《全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008—2015）》再次重申了精神卫生机构的功能分化，增强社区的康复功能，完善精神卫生专业机构与基层医疗卫生机构的工作衔接。随后的《重性精神疾病管理治疗工作规范》《中国精神卫生工作规划（2012—2015）》《中华人民共和国精神卫生法》和《全国精神卫生工作规划（2015—2020）》都强调了社区精神卫生服务的重要性和落实方针。社区精神卫生服务已经被纳入国家发展计划中，成为社会发展的重要组成部分。

三、社区精神卫生服务的实践内容

在当前的精神疾病三级防治网当中，开展精神卫生服务的机构主要分为三类：（1）精神卫生专科医院、精神卫生中心等；（2）综合医院的精神科；（3）社区卫生服务中心的精神卫生科（或精防科）。这三类机构的工作各有侧重，协同发挥着疾病预防、疾病诊断、治疗和康复的作用。在精神疾病的基层防治中，社区卫生服务中心的精神卫生科（或精防科）是服务提供的主体。在上级精神疾病专业机构的监督和技术指导下，社区的医生和护士负责精神卫生知识的宣传普及、精神疾病病人的建档建卡和诊断检出，同时为辖区内在册的重性精神疾病患者申报配药、送药、进行服药督查、病情观察并及时将无法处置的复发患者转入医院治疗等。②宋君伟、张文佳、刘阳、李启堂、刘国友：《免费服药对农村社区重性精神疾病患者家庭负担的作用》，《中国健康心理学杂志》，2014（11）。

除基础的精神疾病防治外，社区承担的另一项重要服务是精神疾病患者的康复。社区康复可大致分为机构康复和家庭康复两种。机构康复是一种集医疗、康复和就业为一体的康复模式，由街道和社会福利组织建立的康复机构实施。家庭康复则是由监护人在家对患者实施监管、护理和康复训练。当前，社会对精神疾病及精神疾病患者仍普遍存在误解和歧视，将精神疾病患者等同于“危险”的人。在推广社区康复时，民众误将对精神疾病患者的开放式管理等同于“放虎归山”，担心开放式管理的社区精神疾病患者会对社区的安全造成危害，许多正规的精神疾病康复服务中心承受着周围居民的压力，常被迫改成“会所”甚至关停。①李雪：《开创三足鼎立新局面探索社区康复新途径：民政精神卫生福利机构5年发展回顾》，《中国民政》，2017（19）。同时，虽然社区精神疾病防治和康复在政策文件中被反复提及和强调，国家《精神卫生法》中也提到要发展托养服务，但是，实际政策表述却过于笼统，无法有效为基层康复机构的改建和扩建争取到有效的资金支持，机构康复大大受限。②张永俐：《社区精神分裂症患者实施居家康复措施1年的随访观察》，《重庆医学》，2011（17）。在这种情况下，以家庭为主的康复仍旧是当前社区康复的主要模式。

在我国，90%以上的重性精神疾病患者与家属生活在一起。③冉茂盛、张明园：《我国社会精神病学的发展及展望》，《中华精神科杂志》，1999（4）。面对有精神障碍的患者，许多家属缺乏足够的精神疾病知识、对精神疾病的理解以及照管技能，可能会对患者表现出批评、指责、敌视等负面反馈，进一步影响患者的治疗，从而加重患者的病情。研究显示，处于高情感表达（HEE）家庭环境中的精神疾病患者，服药依从性更低，精神疾病的复发率更高，社会功能恢复也更差。④蔡丹华：《患者家属健康教育对社区精神分裂症管理效果的影响》，《上海医药》，2018（6）。不良的应对方法还可能增加家属自身的心理负担，导致与精神疾病患者长期居住的家人也出现不同程度的心理疾病。⑤Das， J.， Do Q-T.， Friedman， J.， Mckenzie， D.， Scott， K. Mental Health and Poverty in Developing Countries: Revisiting the Relationship.Social Science & Medicine， 2007， 65(3): 467-480.所以，社区卫生服务中心除了履行精神疾病的防治和部分机构康复职能外，还要针对患者家属开展各种延伸服务，帮助其更好地发挥“家庭为依托”的社区康复功能。社区精神卫生专业人员负责向患者家属普及精神疾病相关的知识，帮助家属理解精神疾病患者服药、复诊等措施的重要性，通过家庭监管来提高患者出院后的服药依从性。此外，许多社区还开展了针对家属的健康教育，让家属能够以更正面的视角来看待精神疾病患者，摆脱精神疾病病耻感的不良影响，降低人际敏感，从而远离抑郁、焦虑等常见心理问题。研究表明，在经过持续性、系统化、个体化的健康教育之后，家属对患者的态度有明显好转，患者的康复效果更好。⑥李红丽：《护理健康教育对精神分裂症患者家属疾病知识水平及心理状况影响的研究》，《中国误诊学杂志》，2011（30）。同时，家属的心理状态和适应能力也更好。⑦冉茂盛、向孟泽、黄明生等：《农村社区精神分裂症患者家庭干预的对照研究》，《中华精神科杂志》，2001（2）。社区精神卫生服务以家庭为基础开展康复，能更好地发挥家庭的优势，有利于患者尽早回归家庭和社会。

四、社区精神卫生服务面临的主要问题

当前，我国社区精神卫生服务已经取得了长足发展，但仍面临一系列问题，主要表现在以下方面：

其一，医院服务和社区服务发展的不平衡。目前，精神疾病的负担占到疾病总负担的近1/5，随着社会发展，精神和心理疾病仍有逐年增加的趋势。尽管如此，我国的精神卫生服务一直处于卫生服务体系的边缘，还不是优先发展的方向。虽然国家卫生总投入在逐年上升，但对精神卫生领域的拨款仅约占卫生总投入的2.3%，所获资源极其有限。同时，尽管我国90%以上的精神疾病患者都在家庭中照管和康复，原本就有限的精神卫生投入却被重点放到了医疗机构（如精神病院），导致我国精神卫生领域出现了“需求增加，资源不足却又过剩”这一矛盾现象。①李玲：《社区精神卫生服务体系未成熟》，《中国医院院长》，2012（8）。一方面，精神疾病患者的数量庞大，对精神卫生服务的需求不断增加，而我国在精神病专科医师、护士和病床数量上都存在严重不足，甚至低于部分发展中国家。另一方面，许多精神专科医院的资源利用率严重不足，床位使用率仅维持在75%左右。②黄悦勤：《我国精神卫生的现状和挑战》，《中国卫生政策研究》，2011（9）。相对于居民的精神卫生服务需求，精神卫生服务是属于“资源短缺”的。但是，居民的支付能力却不足以长期购买这类“紧缺”的服务。资源、服务提供和需求三者的不匹配，直接后果便是“社会化、综合性、开放式”的社区精神疾病防治和康复模式在我国覆盖率严重不足，直接影响了精神卫生服务的可及性。③黄悦勤：《我国精神卫生的现状和挑战》，《中国卫生政策研究》，2011（9）。

其二，社区精神卫生服务的制度和规范有待进一步强化。虽然我国已经出台了精神卫生和社区卫生服务相关的法律法规，针对社区精神卫生服务的条目却多是方向性的陈述，许多实践中涉及的具体问题并未得到清晰界定和规范。比如，在“以医疗机构为骨干、社区为基础、家庭为依托”的疾病管理和康复体系中，社区精神卫生服务部门和精神卫生专科医院的职能及工作内容界定并不清晰，导致不同层级的精神卫生服务机构之间的工作衔接度较差。同时，民政和残联等部门管辖的社区康复机构与卫生部门管辖的卫生服务机构在资源配置和服务上存在交叉，各部门对所辖单位的定位和职能界定也比较模糊。此外，目前的精神卫生服务制度也没有清晰界定社区该如何发挥其基础性的服务作用。虽然三级防治网模式已在许多地方推广实施，各地方也都在探索社区精神卫生服务模式，但是这类探索长期停留在“试点”阶段，缺乏稳定的、本土化的社区服务模式。当中一个重要原因是没有清晰的政策和规范的支持，社区精神卫生服务所能获得的资源主要取决于领导的重视程度，财政投入普遍不足而且可持续性差。④李玲：《社区精神卫生服务体系未成熟》，《中国医院院长》，2012（8）。

其三，缺乏综合完善的社区精神卫生服务队伍。在欧美发达国家的精神卫生服务领域中，专业人员队伍包括了精神科医生、护士、心理治疗师、精神卫生社会工作者、职业治疗师等。受生物精神医学模式的影响，传统上我国的精神卫生服务人员主要包括精神科医生、护士和少量的心理治疗师。近年来，随着医学模式向“生物-心理-社会”模式的转变及精神医学研究的发展，目前精神科医生、护士、心理治疗师的数量有了一定的增加，但与发达国家相比，这些专业人员的数量在人口中的比例仍然较低。同时，在我国目前的专业队伍中，精神卫生社会工作者的数量非常稀少，绝大多数地区基本缺乏。世界卫生组织（WHO）的资料显示，高、中高、中低收入国家平均每万人拥有的精神卫生社会工作者分别为15.7、1.5、0.3人。在这方面，我国甚至低于中低收入国家的平均水平。⑤冉茂盛：《我国精神卫生社会工作亟待发展》，《中国社会工作》，2014（10）。鉴于社区康复中存在一系列机构与机构、机构与家庭的衔接工作及社会工作者的重要作用，未来需要大力培养和引入社会工作者这样的综合性专业人员。既可以在疾病预防、治疗和康复中发挥作用，也能从法律、政策等方面帮助患者和家属争取利益，促进患者的康复。

其四，家属在患者治疗和康复中的负担过重。中国文化强调“孝”，十分注重家庭在疾病治疗和照管中的作用。我国90%以上的精神疾病患者与家人一起生活在社区中，并由家属照管。社区康复原指利用社区当中的人力、物力等资源对精神疾病患者提供康复支持。在中国社会，社区康复在极大程度上等同于家庭康复，这给家庭造成了极大的经济和精神负担。①李东兰：《我国重性精神疾病社区干预的研究进展》，《实用预防医学》，2011（12）。除了传统观念中过度强调家庭对患者的照管责任外，社区内机构康复的不完善和社区专业服务队伍发展滞后也是重要原因。正是由于医院服务和社区服务发展的不平衡、社区精神卫生服务制度和规范的不完善，导致社区康复能获得的支持极其有限，机构康复难以广泛拓展，社区精神卫生专业队伍（如心理工作者、精神卫生社会工作者等）也无法迅速成长起来。在这种情况下，“家庭为依托”的康复实际变成了家庭兜底。越是社会经济发展滞后的地区，社区康复机构越少，专业服务人员也越缺乏。相应地，家庭的照顾责任和负担就越重，导致更多的精神疾病患者家庭因病致贫和因残致贫。研究显示，随着社会及经济的发展，许多地区的家庭结构也在发生变化，家庭规模变小可能导致许多精神疾病患者无法获得兜底的家庭照管，甚至成为无家可归者。②MS Ran. Social Development and Mental Health Services in Contemporary China. Asia Dialogue (published on-line)，https://wp.me/p9Zdku-sZI， March 19， 2019.良好的家庭照管对精神疾病的治疗和良好的预后十分重要，如何为这些家庭减负和提供必要的支持是社区精神卫生服务的重大挑战。③Ran， M.S.， Chui， C.H.K.， Wong， I.Y.L.， Mao， W.J.， et al. Family Caregivers and Outcome of People with Schizophrenia in Rural China:14-year Follow-up Study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology， 2016(51): 513-520.

其五，严重的疾病歧视和病耻感问题。在我国，有超过90%的精神疾病患者未接受过任何专业治疗。④Wong， D. F. K.， & Li， J. C. M. Cultural Influence on Shanghai Chinese People’s Help-seeking for Mental Health Problems: Implications for Social Work Practice. British Journal of Social Work， 2012， 44(4): 868-885.除了精神卫生服务的可及性差、对精神疾病的认知落后之外，社会对精神疾病的歧视和严重的病耻感也是影响患者求医行为以及后续治疗和康复的重要原因。⑤陈玉明、庄晓伟：《精神疾病患者病耻感产生原因及干预措施》，《慢性病学杂志》，2016（4）。当前，社会公众普遍缺乏精神卫生知识，媒体对负面事件的报道中经常给未经诊断且行为失常的人贴上“精神病人”的标签，将精神疾病与暴力、不稳定、危险联系起来，强化了大众对于精神疾病的偏见和歧视。⑥Ran, M.S., Zhang, T.M., Wong, I.Y.L., Yang, X. et al. Internalized Stigma in People with Severe Mental Illness in Rural China. International Journal of Social Psychiatry, 2018, 64(1): 9-16.精神疾病患者将负性的刻板印象内化后，形成了强烈的病耻感，感觉得了精神疾病便是低人一等，甚至认为自己不配活在这个世界上。患者的病耻感会降低其自尊，导致其减少社会接触，从而影响到患者对健康服务的利用、治疗的依从性以及社会适应功能。⑦Zhang， T.M.， Wong， I,Y.L.， Yu， Y.H.， Ni，S.G.， et al. An Integrative Model of Internalized Stigma and Recovery-related Outcomes among People Diagnosed with Schizophrenia in Rural China. Social psychiatry and psychiatric epidemiology， 2018， 3(1): 1-8.此外，病耻感还会影响到家庭，精神疾病会让家属觉得“面子”受损，这种连带病耻感和主观悲伤反过来又影响家庭关系和家属对患者的态度，进而影响到患者的治疗、照管和疾病预后。⑧Bos， A. E.， Pryor， J. B.， Reeder， G. D.， Stutterheim， S. E. Stigma: Advances in Theory and Research. Basic and applied social psychology， 2013， 35(1): 1-9.

其六，精神卫生服务的城乡和地域差异巨大。我国80%以上的精神卫生服务机构及资源集中在城市地区，特别是经济较为发达的大城市区域。广大农村及少数民族地区的精神卫生资源及社区精神卫生服务严重不足或缺乏。⑨MS Ran. Social Development and Mental Health Services in Contemporary China. Asia Dialogue (published on-line)，https://wp.me/p9Zdku-sZI， March 19， 2019.尽管近年来国家在大力推动城镇化建设，仍然有45%以上的人生活在广大的农村及少数民族地区，此外还有2亿多从农村到城市打工的外来务工人员。如何为农村、少数民族地区及暂住在城市中的外来务工人员提供基本的精神卫生服务是当前亟待解决的问题。传统上，精神疾病患者到医院求医、诊治等，医院均能收取相关服务费用，而精神卫生专业人员到社区开展相关服务则较难收费，尤其是在偏远农村和经济落后地区。由于专业服务人员开展社区精神卫生服务会影响到精神卫生服务机构的收入和效益，精神卫生服务机构多不愿派专业人员到社区开展相关服务。要推动医院服务和社区精神卫生服务的平衡发展，还必须要解决社区精神卫生服务和专业服务人员经济效益脱节的问题。

五、发展中国特色的社区精神卫生服务

根据我国的具体实际，社区精神卫生服务的持续发展需注意以下方面：

在顶层制度设计上，应进一步加强精神卫生政策及规范的建设，将其整合到公共卫生系统中。传统上，由于对躯体疾病和精神疾病的认识存在差异，导致卫生主管部门对待精神疾病和其他躯体疾病的态度截然不同，更加注重发展躯体疾病的预防、治疗和康复，缺少对精神疾病的关注，在推动精神卫生服务时也过于谨慎。①Tomlinson， M.， Lund， C. Why does Mental Health Not Get the Attention It Deserves? An Application of the Shiffman and Smith Framework. PLoS medicine， 2012， 9(2): e1001178.尽管精神疾病的负担已占到疾病总负担的首位，精神卫生服务所获得的资源却远远不及躯体疾病。精神卫生服务属于公共卫生服务的范畴，未来促进社区精神卫生服务持续发展面临的第一道门槛是将其横向整合到公共卫生领域当中，提升各级政府官员、卫生专业人员及普通大众对精神疾病及精神卫生服务的认识，充分认识到“没有精神健康，就没有健康”的道理。精神健康和躯体健康并非完全割裂的两个领域，许多躯体健康问题会增加患精神疾病的风险，而精神疾病也可能增加许多慢性躯体疾病的患病风险，比如心脑血管疾病等。②Prince， M.， Patel， V.， Saxena， S.， Maj， M.， et al. No Health without Mental Health. The Lancet， 2007， 370(9590): 859-877.未来社区精神卫生服务的发展需注重已有的服务网络，如已建立的社区三级防治网（城市的市、区、街道，农村的县、乡/镇、村/组）。在制度设计上推动社区精神卫生服务与初级卫生保健相结合，社区重性精神疾病的防治与康复相结合，将能更好地实现社区精神卫生服务的制度化、规范化发展，同时发挥基层社区在疾病防治和康复中的作用。③Raviola， G.， Becker， A. E.， Farmer， P. A Global Scope for Global Health—Including Mental Health. The Lancet， 2011， 378(9803):1613-1615.

在管理体系上，应打破各部门间的利益壁垒，整合国家各部委（如卫健委、民政部、公安部、中残联等）的资源，实现资源优化，平衡发展医院服务和社区精神卫生服务。④Raviola， G.， Becker， A. E.， Farmer， P. A Global Scope for Global Health—Including Mental Health. The Lancet， 2011， 378(9803):1613-1615.当前，我国许多地区，特别是大城市，仍然在发展和建立大型甚至是超大（床位超1000张）的精神病医院。社区精神卫生服务是未来精神卫生服务发展的主流方向，这点已经有国际共识，西方发达国家早在许多年前就已经关闭了很多大型精神病医院，并注重发展社区精神卫生服务。未来，根据中国的具体情况，需要慎重新建和发展大型的精神病医院，特别是在卫生资源相对密集的城市地区。应将有限的卫生资源加大投入到发展社区卫生服务机构和提升社区精神卫生专业服务队伍方面，使社区精神卫生服务和医院服务能平衡发展，改变当前医疗资源“不足却又过剩”的矛盾局面。⑤李玲：《社区精神卫生服务体系未成熟》，《中国医院院长》，2012（8）。

在服务人员配置上，传统上单纯以精神科医生和护士为主的精神卫生服务队伍已经不能适应精神卫生服务发展的需要，迫切需要建立由精神科医生、护士、精神卫生社会工作者、心理治疗师、职业康复师等组成的多学科专业团队。在社区精神卫生服务领域中，特别需要进一步加强精神卫生社会工作者队伍的建设。作为医务社会工作者，精神卫生社会工作者既可以为公众、精神疾病患者和家属提供精神疾病预防、心理评估和康复支持，也能够在法律、机构安置等方面协助患者和家属争取到更多的权利和福利，从而更好地促进精神疾病社区康复的发展。发展精神卫生社会工作者队伍，不仅是实现从生物医学模式向“生物-心理-社会”医学模式转变的必要环节，也是深化卫生体制改革、构建中国特色“健康中国”的需要。未来应注重相关制度和规范的建立，加强学科研究，以期推动精神卫生社会工作者能够被社会广泛接纳。同时，在扩充人力资源方面，未来还需要推动非专业组织（如NGO，同伴支持小组、志愿服务组织等）成员在社区服务中发挥更大效用，推动社区精神卫生服务不断深入发展。

公众对精神疾病和患者的歧视，以及患者与家属的病耻感是影响精神疾病预防、治疗和康复的重要障碍。对精神疾病严重的社会歧视和病耻感可导致患者及其家属遭受社会隔离，进而造成其在教育、就业、婚姻等诸多方面的困难，负性影响到患者疾病的治疗和康复，加重精神残疾的程度。①Patel， V.， Araya， R.， Chatterjee， S.， Chisholm， D.， et al. Treatment and Prevention of Mental Disorders in Low-income and Middleincome Countries. The Lancet， 2007， 370(9591): 991-1005.研究证实，病耻感与患者的治疗和康复水平、残疾程度乃至经济上的贫困都具有高度相关性。②Trani， J. F.， Bakhshi， P.， Kuhlberg， J.， Narayanan， S. S.， et al. Mental Illness， Poverty and Stigma in India: A Case-control Study. BMJ open， 2015， 5(2): e006355.因此，减少对精神疾病的歧视和病耻感也是社区精神卫生服务发展中需要重点关注的领域。虽然精神疾病的病耻感是一个世界性的问题，但在集体主义和“面子”观念较重的国家（如中国），患者和家属的病耻感体验可能更重。③Papadopoulos， C.， Foster， J.， Caldwell， K. ‘Individualism-collectivism’ as an Explanatory Device for Mental Illness Stigma. Community mental health journal， 2013， 49(3): 270-280.为此，应持续在全国范围内推动减少精神疾病歧视和病耻感的干预项目，开展相关的循证研究。当前普遍认同的减少精神疾病病耻感的三个主要途径是加强公众教育、增加同患者的接触、以及综合保障患者的权益。④孙丽娟、张国富、郑红丽等：《精神病患者家属病耻感的调查及相关因素分析》，《中国健康心理学杂志》，2011（8）。单纯的精神疾病知识教育虽然有一定效果，但研究显示最有效的是增加与精神疾病患者的接触，特别是正性接触。⑤Ran， M.S.， Zhang， T.M.， Wong， I.Y.L.， Yang， X.， et al. Internalized Stigma in People with Severe Mental Illness in Rural China.International Journal of Social Psychiatry， 2018， 64(1): 9-16.国外有许多减少病耻感的干预活动可以借鉴，比如英国的“动起来（get moving）”，德国的“打开门（open the doors）”等。在参考别国经验的同时，应结合我国的具体实际，开展适合中国文化特色的、针对性的减少精神疾病歧视和病耻感的干预活动。

在注重家庭照管和康复的同时，应加强对家庭及家属、照管者的支持。社区精神卫生服务是专业的卫生服务，需要精神卫生专业人员和非专业人员的积极配合、共同努力。结合我国的具体实际，应提倡卫生专业人员（如精神科医生、护士、精神卫生社会工作者、心理治疗师、职业康复师等）和非专业人员（如志愿组织和人员、家属等）的共同参与。同时，由于许多患者家属缺乏精神疾病和患者照管方面的知识，照管负担严重；因此，应加强专业人员对家庭中的重要照管者的支持和干预，以便提高其照管质量，促进患者的治疗和预后。这在经济落后地区尤为重要。①Ran， M.S.， Chan， C.L.W.， Ng， S.M.， Guo， L.T.， Xiang， M.Z. The Effectiveness of Psychoeducational Family Intervention for Patients with Schizophrenia in a 14-year Follow-up Study in a Chinese Rural Area. Psychological Medicine， 2015， 45(10): 2197-2204； Ran， M.S.， Chui， C.H.K.，Wong， I.Y.L.， Mao， W.J.， et al. Family Caregivers and Outcome of People with Schizophrenia in Rural China: 14-year Follow-up Study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology， 2016， 51(1): 513-520.

除了针对性地解决社区精神卫生服务发展遇到的瓶颈之外，还必须结合我国社会经济发展的具体情况，不断探索社区精神卫生服务的新内容、新模式，推动社区精神卫生服务理论和实践的深入发展。冉茂盛等提出的“精神疾病的社会发展理论”认为，精神卫生服务（包括社区精神卫生服务）会受到我国社会发展不同阶段的具体情况（如经济发展、城市化、移民等）的影响。②Ran M.S.， Weng， X.， Liu， Y.J.， Zhang， T.M.， et al. Change of Treatment Status of Persons with Severe Mental Illness in a Rural China，1994-2015. British Journal of Psychiatry Open， 2019， 5 (e31): 1-7.因此，精神卫生服务的模式和实践需要考虑我国社会不同发展阶段的具体情况，不断做出调整。针对发展过程中出现的新情况、新问题，需要不断探索新的解决方案，提升人们的精神健康，使精神健康和躯体健康均成为人们追求的目标。③Petersen， I. At the Heart of Development: An Introduction to Mental Health Promotion and the Prevention of Mental Disorders in Scarceresource Contexts. Promoting Mental Health in Scarce-resource Contexts. Emerging Evidence and Practice. Ed. Inge Petersen， Arvin Bhana， Alan J Flisher， Leslie Swartz and Linda Richter. HSRC Press， Cape Town， 2010， 2(1): 3-4.针对我国各区域间存在的经济和文化差异，未来发展本土化的社区精神卫生服务时需要考虑到各地区社会经济发展的具体情况和不同的文化特点，平衡发展城市和农村的社区精神卫生服务，加大对农村地区的资源投入。同时，注重少数民族地区精神卫生服务的发展，改善少数民族地区缺医少药的局面。

社区精神卫生服务应与精神疾病的精准扶贫相结合。需要不断探索精神疾病精准扶贫的模式，打破精神疾病和贫困二者之间的恶性循环。随着我国社会经济的发展，精神疾病患者家庭的收入也在不断增加。但是，这些家庭的年均收入与普通家庭的年均收入差距在逐年扩大，相对贫困问题变得越来越严重。经济发展过程中不断拉大的贫富差距会对精神疾病产生许多负性影响。比如，贫困或相对贫困会增加人群患精神疾病（如抑郁症、焦虑症和物质滥用等）的风险；④Lund， C.， De Silva， M.， Plagerson， S.， Cooper， S.， et al. Poverty and Mental Disorders: Breaking the Cycle in Low-Income and Middle-income Countries. The Lancet， 2011， 378(9801): 1502-1514； Lund， C.， Breen， A.， Flisher， A. J.， Kakuma， R.， et al. Mental Health and Poverty: A Systematic Review of the Research in Low-and middle-income Countries. The South African journal of psychiatry， 2008， 14(3): 104-109.贫困会负性影响患者的求医行为、治疗和康复，进而导致较差的精神疾病预后；⑤MS Ran. Social Development and Mental Health Services in Contemporary China. Asia Dialogue (published on-line)，https://wp.me/p9Zdku-sZI， March 19， 2019； Ran， M.S.， Yu， Y.H.， Peng， M.M.， Liu， Y.J.， et al. Poverty and Outcomes of People with Severe Mental Disorders in Rural China: A 21-year Survey. The Lancet (abstract booklet of The Lancet-CAMS Health Summit 2018)， 2018， 392: S7.受贫困和精神疾病的双重困扰，患者的教育和就业等机会将受到影响，从而在竞争激烈的社会环境中变得更加贫困。⑥Lund， C.， Silva， M.D.， Plagerson， S. Cooper， S.Poverty and Mental Disorders: Breaking the Cycle in Low-income and Middle-income countries. The Lancet， 2011， 378(9801): 1502-1514.同时，精神疾病影响到的不仅是患者本人，还常常会影响到其家庭成员的发展，导致贫困的代际延续。⑦Patel， V.， Araya， R.， Chatterjee， S.， Chisholm， D.， et al. Treatment and Prevention of Mental Disorders in Low-income and Middleincome Countries. The Lancet， 2007， 370(9591): 991-1005.要打破精神疾病和贫困之间的恶性循环，一方面需要重视贫富差距和社会资源再分配问题，加大对各类社会弱势群体的扶贫投入，降低精神疾病在弱势群体中的患病率。另一方面，对已有精神疾病的患者及其家庭，除了重视精神疾病的治疗和康复外，还应整合其他扶贫措施（如产业扶贫、就业培训和支持等），开展有针对性的扶贫干预，帮助患者和家庭获得必要的生计，促进患者和家庭的复元，摆脱“因病致贫和因残致贫”的局面，提高生活质量。

总之，社区精神卫生服务的发展既要借鉴国外的经验教训，也需要结合我国的具体实际，探索与我国社会发展水平相适应的服务模式。在探索中国本土化的服务模式时，需要强调精神疾病的预防、治疗和康复相结合，医院服务和社区精神卫生服务的平衡发展，精神疾病康复与精准扶贫及其他社会干预项目的融合等。社区精神卫生服务也需要与公共卫生服务和社会经济的发展相结合，从个人、家庭、社会和环境层面进行系统化的探究，更好地发挥社区在精神疾病防治和复元中的作用，从而更有效推动“健康中国2030”战略目标的实现。①Eaton， J.， McCay， L.， Semrau， M.， Chatterjee， S.， et al. Scale up of Services for Mental Health in Low-income and Middle-income Countries. The Lancet， 2011， 378(9802): 1592-1603； MS Ran. Social Development and Mental Health Services in Contemporary China. Asia Dialogue (published on-line)，https://wp.me/p9Zdku-sZI， March 19， 2019.