品管圈在提高血标本采集顺序正确率中的应用

张 玲，瞿海红*，叶钰芳

（上海市浦东医院/复旦大学附属浦东医院，上海 201399）

血标本的采集是每一位患者入院后必须完成的项目，但是临床血液标本不合格率达9.4%[1]，影响血标本检验结果的因素有很多，其中采集顺序就是重要的影响因素之一。不合适的采血顺序会引起试管间的促凝剂等试剂在采血过程中互相交换，影响检验结果，但临床缺乏有效的执行正确采血顺序的方法。品管圈是基于需求层次理论、质量管理理论、目标设置等理论建立起来的一种管理理论。它应用于医疗领域的作用是增强和医务人员发现问题、解决问题的意识和能力，从而提高医疗质量，降低医院的管理成本及患者的医疗费用[2]。为提高临床血标本的采集合格率，我科针对2017年1月16-1月29日的查检中所得的血标本采集顺序正确率为26.7%这一问题开展了“提高护士血标本采集顺序正确率”为课题的QCC小组活动，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：

分析2017年1月16-1月29日收集的护士血标本采集的221人次，其中顺序错误的为162人次，顺序正确的为59人次，正确率仅为26.7%。其中不知道要排顺序的为10人次，占4.5%；记不清顺序的为51人次，占23.1%；排不排顺序没区别的为40人次，占18.1%；别人都不按顺序采血的为6人次，占2.7%；夜班太忙来不及排顺序的为11人次，占5.0%；懒得排顺序的为44人次，占19.9%。

1.2 方法：

1.2.1 QCC小组成立：由护士长带领科室各位护士积极参加本次活动，根据要求最后选定8位护士组成本次QCC小组成员，同时由护士长担任辅导员。

1.2.2 主题选定与计划拟定：由全体圈员通过“头脑风暴”的方式选定，鼓励每一位圈员根据自己的工作经验尽可能多的提出工作中发现的需要改进的问题，并通过可行性、迫切性、圈能力以及上级政策按1、3、5打分，得分最高的就是本次的主题—提高护士血标本采集顺序的正确率。确定主题后圈员再次通过讨论商量制定具体的活动计划表，使我们的活动能够有效、按时的完成。

1.3 现状把握：

根据现有的工作流程，我们圈员通过讨论根据科室的实际情况制作了标准采血流程图，并找出了需要重点改善的环节为采血顺序。根据流程图我们设计了查检表，按照“5W2H”原则，对科室的采血顺序正确情况做了回顾性查检，由圈员根据PDA扫码时间来核对采血顺序的正确与否，每周3-4天，共2周，计算出正确率仅为26.7%。然后根据查检后得出的数据制作柏拉图，再根据“80/20”法则找出影响正确采血顺序的三大原因是记不清顺序、懒得排顺序、排不排顺序没区别。

1.4 目标设定：

根据现况值、改善重点以及圈能力结合公式（目标值 = 现况值 + [（1 － 现况值）＊改善重点 × 圈员能力]），我们计算出目标值为78.67%，圈能力是在选定活动主题时圈能力项的平均分/项目总分即4.25/5=85%。

1.5 解析：

我们通过鱼骨图、要因评价表、真因验证等方法找出真正影响采血顺序正确率的原因，在解析过程中全体圈员以头脑风暴的方式积极踊跃的参与讨论，最终确定血标本采集顺序正确率低的真正原因是①血管太多记不清顺序②对血标本顺序错误的危害认识不够③没有相关意识④试管编号和采血顺序没有相关性。

1.6 对策拟定：

根据以上原因，我们继续利用头脑风暴的方式对找出的真因拟定改进的对策，并进行列表。各圈员就每一项依照可行性、经济性、圈能力进行1.3.5评分，满分为120分，根据“八二”定律96分以上实行对策，共五个对策，由于对策二及对策三和对策四及对策五具有相关性，故我们将其整合，最终对策为3条如下：①每位护士入科前作为岗前培训，做到人人掌握 ；检验科定期给予全院性培训②设计新的血标本放置容器，同时在容器上设置图文并茂的标识，按检验科提供的采血试管顺序打印成条，贴在试管架上，方便查检和核对。③病区设置监控员，定期检查，白天由主班负责抽查，晚上由值班负责抽查。我院使用PDA扫码，采血前必须核对并扫码，每根试管都需要扫码，会自动记录时间，查检者根据时间顺序查检采血顺序的对错；护士长根据查检情况纳入绩效考核标准。

2 结 果

2.1 有形成果

2.1.1 3大对策方案实施后，我们再次对效果进行了检验，并计算出临床科室血标本采集顺序正确率为91.8%，超过了目标值，较改善前增幅65.1%。有形成果见图1

图1 有形成果

2.1.2 为了更好的方便护士记忆，提高血标本采集顺序的正确率，我们制作了采血专用车，采血试管架以及图文并茂的标识。制作实物的同时也申请了国家实用新型专利。采血车见图2，采血架见图3.

图2 采血车

图3 采血架

2.1.3 QCC活动前后护士血标本采集顺序正确率 比较（表1）

表1 护士血标本采集顺序正确率比较

2.2 无形成果：

我们在品管圈活动前后对每一位圈员的积极性、沟通配合、责任感、品管手法、和谐程度、凝聚力、愉悦感以及解决问题的能力8大无形指标进行了调查评分，并制成了雷达图。通过雷达图可以看出我们各位圈员在各个方面都有了明显的进步，其中进步最快的是“品管手法”的运用和积极性。见图4

图4 QCC 活动无形成果

2.3 标准化

经过了一系列的对策拟定实施、效果确认后，我们最终形成了一套标准化的采血流程和操作要求，并通过了医院护理部的审核，在全院推广使用。

3 讨 论

自20世纪90年代品管圈的理念被引入到医疗体系之后，在国内各大医院逐渐成长和发展，形成了一套适合于医院的质量管理理念，促进着医院的发展和进步。特别是在护理领域的实施，对于护理过程中出现的不全面、不到位的情况给予了积极的监管和改进作用[6]。我们此次QCC活动选取了一个大家最容易忽视的角度，在保证其他标准操作和流程的情况下，对采血顺序进行持续改进。通过各种方法和措施督促临床护士增强采血时按顺序采血的意识，将采血顺序的正确率由 27.06%提高到了 91.8%，不仅规范了静脉血标本的采集流程，而且研制了专用的采血车，采血试管架以及图文并茂的标识，增强了护士发现问题及解决问题的能力，保证了临床血标本的合格率。

QCC小组的成员都是临床护理和检验科的人员组成的，大家通过头脑风暴、打分票选等方式，从小组的成立到主题的选定，从数据的查检到原因分析，从措施的制定到落实，无时无刻不在发挥着团队的力量，群策群力解决问题。在本次活动的对策中，试管架的边缘过相对锋利，护士在操作过程中，存在意外伤害的风险。另外采血针使用的是医院统一的大小，由于试管架相对来说较大，采血针的长度就明显不够，影响一边采血一边摇匀试管的动作。这些问题都将在下一步的QCC活动中进行调查分析，考虑是否能与厂家协商，改进其缺点，满足临床采血的需要。

本次QCC活动在提高护士血标本采集顺序的正确率中效果显著，不仅进一步规范了静脉血标本采集的流程和操作标准，而且提高了护理人员的专业水平。但是品管圈活动是一个反复验证的过程，一个主题的结束也是另一个主题的开始，循环往复，才能在不断的学习中进步和改进。