公立医院实施工作量绩效考核办法的探索与实践

刘 昀

（作者单位：广州医科大学附属第二医院）

一、项目背景

随着国家对公立医院医疗改革的深入，国务院办公厅制订了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号），提出“破除公立医院逐利机制”，“建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制”，“有效缓解群众看病难、看病贵问题”的基本目标；要求“完善绩效工资制度，着力体现医务人员技术劳务价值，通过科学的绩效考核自主进行收入分配，做到多劳多得、优绩优酬，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距”。2017年7月15日起，广东省公立医院全面取消药品加成，并调整其他各项医疗服务的价格，对公立医院的绩效机制改革带来了更大的挑战。

为了达到控制药品费用、控制卫生材料消耗，实现多劳多得、优绩优酬，反映医疗行业的风险，体现医务人员的技术性劳务价值等改革目标，广州市S医院于2016年7月开始推行新的以工作量为基础的绩效考核办法，试图建立以行政绩效、业务绩效、经济绩效为主要内容的综合目标考核评价体系。

二、实施要点

以工作量为基础的绩效考核办法，主要围绕以下三个方面进行：一是在业务绩效上通过工作量绩效进行考核，二是在经济绩效上通过成本控制进行考核，三是在行政绩效上通过科室综合目标管理责任制进行考核。以临床科室为例，科室月绩效工资＝（工作量绩效工资+成本控制节约绩效工资）×T×K±Y1±Y2。其中，K为综合目标管理考评的结果，体现为科室的行政绩效。Y1为关键业绩项目奖励，体现为关键项目绩效。Y2为单项奖罚。T为绩效工资分配调节系数，用以平衡科室总绩效与全院可分配绩效工资总量的关系。

1.工作量绩效工资

业务绩效体现为工作量绩效工资。为有效控制药占比和材料占比，规定工作量绩效工资的考核收入为不含药品和材料收入的医疗收入。

为了有效区分医生工作的难度、风险程度，对病区考核收入，分为手术病人收入和非手术病人收入。手术病人收入，采用广东省手术分级标准，对不同的手术级别（一级、二级、三级和四级）设定不同的分级系数（1.1，1.6，2.0，3.5），从而对考核收入进行修正。非手术病人收入，对出院患者病历分型（ABCD）设定不同的分级系数（分别为1，1.2，1.4，3.5），从而对考核收入进行修正。手术级别或病例分型的级别越高，分级系数的分值就越高，反映出临床的难度系数越高、风险程度越大，从而体现多劳多得、优绩优酬，向高技术含量、高风险的劳动进行倾斜。

2.成本控制节约绩效工资

经济绩效体现为成本控制节约绩效工资，运用各科室的累计收支比进行考核。累计收支比下降时，科室可以得到奖励；累计收支比不变或者上升的科室，奖励减少甚至为零。

3.综合目标管理考评

K值，即综合目标管理考评结果，为介于0-1.02之间的数值。每月根据每个考评模块各项指标的情况进行打分（0-120分），按一定权重加权平均，再将统一分数折算为K值，从而反映科室整体工作质量的完成情况。主要围绕医德医风、医务管理、护理服务、感染管理、医保管理、门诊管理、设备管理、后勤安全保卫管理等方面进行考评。

4.关键业绩项目奖励

Y1即关键业绩项目奖励，选取若干关键的业绩指标作为单独考核项目。例如手术台次、看诊人次、关键岗位等，体现绩效考核向业务一线的关键业绩项目、关键岗位、有特殊贡献的人员进行倾斜。

5.单项奖罚

Y2为各科室有关的单项奖罚金额。一般而言，对于责任重大、执行一票否决的奖罚内容在Y2中反映，直接增加或扣减各科室的奖金数额。

三、实施效果

1.收入结构趋向合理

实施综合目标管理绩效方案后，2017年全年总收入比2016年增加了6.37%，而同期整体非药品非材料收入增加了13%，高于总收入的增幅。为剔除广东省取消药品加成影响，通过对比2017年上半年和2016年上半年的数据发现，2017年上半年较同期总收入同比增长9.11%，而非药品非材料收入增长了10.93%，也高于总收入的增幅。这说明，采用非药品非材料收入作为工作量的考核收入，从医院的角度上看，它对医务人员有较好的目标导向作用，使医院的收入结构更加合理，既可以鼓励科室增加创收，又可以有效控制药品和材料收入的不合理增长；从患者角度上看，可以使药费和材料费收入得到控制，减轻了患者的经济负担。

2.有助于提高医疗技术水平

表1 2016年上半年与2017年上半年手术分级信息对比表

由表1可以看出，实施综合目标绩效考核办法前，三四级手术占总手术例数的53.78%，实施绩效改革后，三四级手术占总手术例数的59.40%，增长了5.62个百分点。这说明，采用手术分级对工作量进行修正可以使医生更加重视手术，有利于临床提高手术的技术水平，鼓励医生开展更高难度的手术；从科室角度看，也有助于手术科室的人才培养，有利于科室的长远发展。

3.促进成本管理优化

在传统绩效核算方式下，科室的收支结余是按月计算，经常由于收到发票时间不稳定等因素，容易造成月度支出大幅度波动，从而影响每月科室绩效奖金。S医院采用年度累计收支比来核算成本控制节约奖，既可以有效控制成本的持续上升，又可以有效避免因成本不合理波动带来的负面影响，从而使科室对成本核算的争议减少，引导科室更多地去关注业务、有更多精力投入业务一线当中。

4.促进关键业绩增长，实现优绩优酬，体现医院公益性

Y1选取若干关键的业绩指标作为单独考核项目。例如，（1）设置手术台次作为关键业绩指标之一，手术台次奖直接兑现为奖金，手术价值越大、奖励越高，有助于鼓励临床开展高级别的手术，体现了向技术性劳务清晰的导向。（2）设置看诊工作量作为关键业绩指标之一，看诊人次越多、级别越高奖励越多。广东省公立医院2017年7月15日后，取消了挂号费，提高了门诊诊查费的收费标准，门诊诊查费正是门诊医生技术性劳务的价值体现，因此，将看诊工作量作为关键业绩项目指标有助于鼓励医生开展更多门诊业务量，更好地为门诊患者提供服务，实现优劳优得。（3）结合医院岗位管理和定岗定编需求，选取急诊岗、重症医学岗、援疆援藏岗等关键岗位和特殊岗位，每月给予一定的岗位补贴。急诊科和重症医学科可以满足医院所在地人民群众的急诊夜诊需求、重症患者抢救需求，而援疆援藏工作体现了国家对新疆、西藏地区医疗服务的支援与扶持，开展这些业务是公立医院“公益性”的体现，然而这些工作往往投入较大、运营成本较高，因此，给予岗位补贴作为扶持，可以更好地保持医院的公益性、更好地为周边人民群众服务。

5.综合目标管理考评体现优绩优酬

综合目标管理考评通过K值来对各科室提供的医疗服务质量进行打分，较为全面的覆盖了医疗过程中的各个方面，有助于引导公立医院逐步形成科学、和谐、持续发展的绩效工资分配体系，促进医院各部门及员工不断改进自己的行为，发挥主观能动性，全面提升医院的运行效率和服务水平，最终实现强化医院社会责任的目的。K值得分越高，反映出医疗服务质量越好，科室实际得到的绩效奖金就越多；分值越低，反映出医疗服务质量越差，科室实际得到的绩效奖金就越低，从而促进各科室关注得分点和扣分点，实现优质劳动、优质报酬。例如通过开展病历收回方面的质控，可以促进科室按时提交病历，提高上报病历的质量，从而更好地满足本医院及上级单位的病历信息需求。

6.单项奖罚

Y2通过对各科室的重大管理项目实行单项奖罚。一般而言，对于责任重大、执行一票否决的奖罚内容在Y2中反映，直接增加或扣减各科室的奖金数额。例如发现一例护理质量缺陷，按照缺陷级别认定为轻度缺陷，应当扣减当事人当月绩效奖金的1%，那么，此项惩罚将在该科室Y2中反映，从而减少科室的当月绩效奖金。通过执行单项奖罚，能够更好地约束和规范员工的行为，促进达成工作成果，实现工作目标。

四、问题与建议

1.采用第三方绩效工资标准作为绩效改革的参考依据

在工作量绩效方案的实施中，工作量绩效工资中涉及到对工作量制定单价，从而折算成绩效奖金。为保持平稳过渡，一般医院会采用绩效奖金的历史水平进行折算，实现新旧方案的衔接，这种方法存在的最大问题是，旧有绩效工资水平不合理的情况下，会导致新的绩效工资也出现不合理的现象。那么，究竟怎样平衡各科室的奖金水平？按什么作为参考标准才合理？进一步的可以留住人才、吸引人才？笔者建议，提取全国同类医院或所在地区同类医院的平均绩效工资数据，参考各科室的绩效工资水平作为绩效工资改革的参考依据。这样可以避免旧方案下不合理的科室绩效工资水平，避免科室之间盲目攀比；另外，建议对未来需要重点发展的科室，要在同地区参考水平的基础上上浮一定比例，以吸引人才和留住人才。

2.综合目标管理考评问题及完善

在实际应用中，容易因经验不足、基础数据缺乏等原因导致考核指标选取不恰当，造成部分考评模块信息失真。因此，必须结合每家医院在经济运行中的实际情况，有针对性的制定目标，并随着在实务中各项情况的变化，定期对考评指标与评价办法进行修订，才能提高考评结果的合理性和可用性。

五、结论

通过绩效改革，有助于改善医院收入结构，有助于实现医务人员技术劳务价值，引导医护人员将工作重点收入转移到提升工作量、服务质量和病人满意度上来，从而实现向临床一线倾斜，多劳多得、优劳优得、向技术性劳务价值倾斜、体现公立医院的公益性的医改目标，符合国家的政策方针。在实际工作中，还应当根据开展情况和遇到的新问题不断地做出改进，才能更好地为医院业务发展和人民卫生事业服务。未来工作量绩效考评办法，必将随着医改的深化，成为医院绩效工资核算的主流办法，也必将随着医院信息化水平的提高，不断提高自身的内涵质量。