PCI术前应用单硝酸异山梨酯注射液治疗ST段抬高型心肌梗死再灌注后早期心律失常的疗效

周芃，陈丰毅，孙运

（郑州市第七人民医院心血管内科，河南 郑州 450000）

冠心病患者由于冠状动脉粥样斑块持续存在，长期可形成血栓使血管腔闭塞，心肌细胞发生缺血性坏死，进而导致心肌间质充血、水肿，使灶区扩张损害整个肌层，由于多在心电图中表现为ST段抬高，临床上称为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。目前公认经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）为治疗急诊STEMI的最有效手段，心功能保护效果确切，但术后极易因为心肌血流迅速恢复导致心律失常，提升早期心血管不良事件发生风险，对预后效果极为不利。单硝酸异山梨酯已证实对多数心律失常具有显著临床疗效[1]，本研究于PCI术前应用单硝酸异山梨酯注射液对STEMI患者术后再灌注心律失常进行预防，取得一定成果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象选取2014年6月—2017年6月于我院行PCI治疗的176例STEMI患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组与对照组，各88例。两组一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组临床资料比较

1.1.2 纳入标准： ①符合STEMI相关诊断标准且具备PCI治疗指征者[2]；②年龄50～75岁；③病程≤10 h；④首次接受治疗；⑤经医院伦理委员会批准，自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准：①对研究使用药物有过敏反应者；②合并心肌炎、自身免疫性疾病、凝血功能异常等PCI治疗禁忌症者；③伴有严重感染、脑血管疾病、恶性肿瘤或其余脏器功能障碍者；④PCI术前已出现自发性再灌注心律失常表现者；⑤近期服用抗心律失常药物或有大型外科手术史者；⑥血流动力学不稳定者；⑦术后1 d内死亡或1个月内随访失联者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法所有患者入院确诊后，于PCI术前30min时予以口服阿司匹林肠溶片（呼伦贝尔康益药业有限公司，国药准字：H15020766）300 mg+硫酸氢氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字：H20120018）600 mg，PCI手术严格按照《临床技术操作规范-心血管病学分册》[3]中提及的相关操作标准完成，术后予以调脂、抗凝、利尿等常规药物支持治疗。观察组在此基础上于术前30 min时静脉推注单硝酸异山梨酯注射液（鲁南贝特制药有限公司，国药准字：H20056861，规格：25 mg/5 mL）150 μg/kg，于90 s内推注完毕，随后以9%生理盐水稀释并维持30 μg/（kg·min）静脉泵注，持续注射24 h。所有患者术后严密监察生命体征，持续观察或随访至术后1个月。

1.2.2 指标检测方法于术后2 h及术后24 h时，采用超声心动图仪检测患者左室射血分数（LVEF）、左室收缩末期直径（LVESd）、左室舒张末期直径（LVEDd）；常规采集患者肘静脉血样，提取血浆后分别采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血浆肌酸激酶同工酶（CKMB）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌钙蛋白T（TnT）、肌钙蛋白I（TnI）浓度；读取心电监护仪上ST段高度并计算回落幅度。

1.3 观察指标

比较术后2 h及术后24 h时，两组心肌酶谱（CKMB、LDH）、肌钙蛋白（TnT、TnI）水平变化，分析术后24 h内心电图ST段回落幅度、心律失常发生情况、术后1个月时超声心动图指标（LVEF、LVESd、LVEDd）及1个月内心血管不良事件发生情况差异。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，计量资料以“±s”表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心肌酶谱比较

术后24 h时，两组血浆CK-MB、LDH水平均较术后2 h时显著下降，且观察组明显低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血浆CK-MB、LDH水平比较

2.2 肌钙蛋白比较

术后24 h时，两组血浆TnT、TnI水平均较术后2 h时显著下降，且观察组明显低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血浆TnT、TnI水平比较

2.3 ST段回落幅度比较

术后24 h内，观察组ST段回落（0.28±0.12）mV，明显大于对照组的（0.15±0.08）mV，差异有统计学意义（t=8.456，P=0.000）。

2.4 心律失常发生情况比较

术后24 h内，观察组各类心律失常发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后24 h内心律失常发生情况比较

2.5 超声心动图指标比较

术后1个月时，观察组LVEF水平明显高于对照组，LVESd、LVEDd水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组术后1个月时超声心动图指标比较

2.6 心血管不良事件发生情况比较

术后1个月内，两组各项心血管不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组术后1个月内心血管不良事件发生情况比较

3 讨论

PCI治疗STEMI主要通过心导管技术疏通闭塞的冠状动脉管腔，以恢复心肌血流，复旧心功能，具有治疗周期短、血流充足等特点，但也因此极易造成再灌注性心律失常。据相关文献报道，STEMI患者再灌注后，心肌细胞离子泵外转运功能降低，导致钠离子及钙离子大量内流形成钙超载[4]，使心肌过度收缩，同时氧自由基水平迅速提高，令心肌细胞自律性增强，最终造成折返激动，诱发心律失常。再灌注性心律失常易使心肌组织再度损伤加重，甚至危及患者生命安全，因而预防STEMI患者PCI术后早期心律失常对心功能及预后效果至关重要。

心肌酶谱及肌钙蛋白水平均是心肌受损的主要标志物，释放总量与心肌细胞坏死数量成正相关。部分研究表明，心肌细胞坏死伴随有细胞膜通透性改变进而释出心肌损伤标志物，心肌细胞坏死数量越多，左室壁变薄程度越大，越容易发生膨出性左室重构及心功能恶化[5]，因而标志物在血浆中的浓度是心肌损伤程度的重要体现。本研究结果显示，两组术后24 h时心肌酶谱及肌钙蛋白水平明显下降，且观察组低于对照组，表明PCI术前使用单硝酸异山梨酯可有效抑制再灌注对心肌的损害作用。刘吉超等[6]在研究中指出，STEMI往往累及心膜下冠状动脉输血作用，单硝酸异山梨酯可通过提升机体一氧化氮（NO）产率，舒张血管平滑肌扩张冠状动脉以减少痉挛与心肌缺血风险。

PCI术后再灌注性心律失常的类型多与STEMI患者发生梗死的部位有关，而总发生率与病程、梗死范围、侧支血管血流情况等因素联系紧密。有学者认为，缺血时间过短或过长的STEMI患者分别由于心肌损伤不明显及心肌肌电活动丧失[7]，均会导致再灌注后不易发生心律失常，此外多支血管病变的患者由于缺血范围及再灌注流量较大，发生心律失常风险明显增加。本研究中，观察组术后24 h内心律失常发生率明显低于对照组，且心电图ST段回落幅度较大，提示单硝酸异山梨酯不仅可提升PCI对STEMI的治疗效果，还可显著减少术后早期心律失常发生率，有利于预后心功能转归，究其原因可能与单硝酸异山梨酯可扩张血管并降低心肌耗氧量从而避免心肌细胞再次受损有关。

单硝酸异山梨酯为硝酸异山梨酯的主要活性代谢产物，引起血管扩张的途径与之相同，同时亦可作用于静脉血管，降低回心血量，减少心脏前负荷。有研究指出，单硝酸异山梨酯注射制剂较口服制剂应用时产生面部潮红、直立性低血压、眩晕、反射性心动过速等并发症的风险更低，且受肠胃功能限制较小，剂量控制更为精准，有利于PCI术前应用于减轻外周血流阻力[8]。本研究结果显示，观察组术后1个月时心功能复旧情况明显优于对照组，表明PCI术前注射单硝酸异山梨酯能保证手术顺利进行，并预防术后出现再灌注性心律失常对预后心功能恢复造成阻碍，初步猜测认为与单硝酸异山梨酯能通过调节泌尿系统促进排尿、排钠，进而降低外周血管阻力并提升心脏血流输出有关。

综上所述，STEMI患者PCI术前注射单硝酸异山梨酯可有效避免术后早期再灌注性心律失常的出现，降低超声心动图指标及心肌酶谱水平，减轻心肌损伤，改善心功能，有利于患者预后恢复。